.EXPLORACIÓN FÍSICA : CRANEO Y CARA

Como datos generales señalaremos que la exploración general ha de ser completa y exhaustiva, para no tener que volver a explorar el paciente de nuevo, cuando releyendo el caso en nuestro despacho, pensemos en cualquier patología en la que antes no habíamos considerado. De esta manera no tendremos que decir: ¡Vaya, tendré que volver a examinarle………!.
Por este motivo, la exploración general ha de ser general, sin limitarnos a examinar una u otra región, según nos parezca, por una primera impresión.
Ni que decir tiene, que tanto la exquisitez de historia clínica como de la exploración van a depender de la experiencia y de las dotes del médico explorador y van a ser reflejo fiel de su personalidad.

Siempre que el paciente pueda levantarse y caminar, comenzaremos la exploración observando al paciente de pie y con poca ropa, para dejar al descubierto la mayor parte de su cuerpo. Esto tiene más importancia de la que parece, ya que con ello podremos diagnosticar patologías que de otra forma pudieran pasar desapercibidas como: desviaciones de la columna, varices, atrofias musculares, alteraciones posturales o constitucionales, etc.
Primero, con el paciente de espaldas, observaremos sus movimientos respiratorios, percutiremos y palparemos la columna vertebral y las fosas renales y auscultaremos las bases pulmonares.
A continuación lo inspeccionaremos de frente, con los brazos algo separados del cuerpo y rotados hacia delante y afuera.

a) Exploración de la CABEZA:

Veremos en primer lugar la constitución del cráneo (hidrocefalia, dolicoce-falia, turricefalia, braquicefalia), repararemos si hay heridas en el cuero cabelludo o cicatrices (y preguntaremos por ellas); veremos si hay tumoraciones o deformidades provocadas por quistes (lipomatosos, epider-moides) y las exploraremos, para conocer su etiología.

Empezaremos por fijarnos en la expresión de la cara. La cara y los ojos del paciente pueden decirnos mucho sobre el estado del paciente. Anotaremos lo más destacado y pasaremos a realizar, por lo menos, una somera EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES, tal como exponemos a continuación:

1.- OLFATORIO (investigar si hay hiposmia (disminución del olfato)o anosmia.(pérdida del olfato). Los tumores de la región anterior de la base del cráneo producen hiposmia o anosmia unilateral, v.g. el meningioma).

2.- OPTICO
Veremos como tiene los ojos: ¿la apertura palpebral es simétrica? Preguntar como está de la vista.
Examinaremos:
- su agudeza visual- ¿Ve nuestros dedos a una cierta distancia? ¿Puede contar los dedos que le mostramos? Si hay déficit anotaremos la distancia a la cual puede ver nuestros dedos.
- su campo visual: para lo cual nos colocamos frente al paciente y le indica-mos que nos mire fijamente al entrecejo. A continuación, colocamos uno de nuestros dedos a unos 20 cm de sus ojos y le decimos que, sin dejar de mirar ese punto, nos indique cuando deja de ver el dedo. Una vez dicho esto, iremos moviendo la mano en sentido horizontal hacia la derecha y luego hacia la izquierda del paciente, preguntándole hasta cuando sigue viendo el dedo que le mostramos. Luego haremos esto mismo en sentido vertical (hacia arriba y hacia abajo) y anotaremos si tiene limitado algún campo visual. Podemos repetir la exploración indicándole que se tape un ojo y luego el otro, y señalar las posibles alteraciones de su campo visual, si las hubiere.

¿Son transparentes las córneas? o ¿no? (cataratas).

- el fondo de ojo: se realiza con un oftalmoscopio. Aunque su estudio sea casi siempre competencia del oftalmólogo, si lo efectuamos puede sernos de mucha utilidad.

3.- MOTOR OCULAR COMÚN: Inerva todos los músculos que mueven el ojo excepto el oblicuo mayor y el recto externo. Inerva el músculo elevador del párpado superior, el recto superior, el recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor así como el esfínter pupilar (miosis, midriasis). Aumenta la convexidad del cristalino (acomodación de la visión cercana).

Una lesión irritativa del sistema simpático dilata la pupila, y así mismo sucede cuando hay una parálisis. Comprobaremos si las pupilas son isocóricas y normo-reactivas y exploraremos los siguientes reflejos:
-Reflejo fotomotor.
Iluminándole a corta distancia el ojo que se explora con una pequeña linterna, con el otro ojo tapado, observaremos, si es normal, que la pupila se contrae bajo la acción de la luz.
-Reflejo consensual. Cuando se ilumina el ojo, como en el caso anterior, la pupila del ojo que no recibe directamente la luz, se contrae igualmente y se vuelve a dilatar cuando cesa dicha iluminación.

La parálisis completa del motor ocular común, produce: ptosis del párpado superior y desviación del globo ocular hacia abajo y hacia fuera, por la acción de los nervios patético y Motor Ocular Externo, como luego veremos.

4.- PATÉTICO: Inerva el músculo oblicuo mayor, cuya función es mover el ojo hacia abajo y hacia afuera. Su parálisis se aprecia por desviación del globo ocular hacia arriba y hacia adentro, debido a la acción del resto de los músculos del ojo. Cuando existe, hay dificultad para bajar escaleras.

6.- MOTOR OCULAR EXTERNO: Inerva el Recto Externo. Su parálisis da lugar a desviación del globo ocular hacia adentro (estrabismo convergente) por acción del resto de los músculos oculares.

La etiología más frecuente de las parálisis de los músculos oculomotores son los traumatismos caraneoencefálicos, particularmente los que producen fractu-ra de la base del cráneo. Le siguen en frecuencia los tumores cerebrales (por compresión), la Esclerosis en Placas y la miastenia gravis.

5.- TRIGÉMINO:
Es un nervio mixto, con una porción motora y otra sensitiva.
La porción sensitiva presenta tres ramas sensitivas, (o nervios), que son:
--rama oftálmica, con sus ramas: nasal, frontal y lagrimal
--rama maxilar superior,
--rama maxilar inferior o mandibular que se distribuye por la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y da el nervio dental inferior.

Estas tres ramas dan sensibilidad a toda la cara (tacto, dolor y tempera-tura), desde el mentón a las orejas , a la frente y a la piel del cuero cabelludo. Inerva igualmente la córnea, la conjuntiva y la mucosa nasal, el paladar óseo, la nasofaringe, la úvula, las amígdalas, y la nasofaringe.
Para averiguar su integridad exploraremos la sensibilidad de la cara y el reflejo corneal (viendo si cierra los ojos al querer tocarle la córnea con un algodón o al soplarle sobre el ojo).

La rama motora, que va acompañando a la tercera rama del trigémino, inerva los músculos masetero, temporal y milohioideo.
Para explorar ésta rama motora se le indica al paciente que cierre la boca con fuerza y palparemos el tono del temporal y del masetero. En las parálisis, el músculo afecto no presentará ni mucho menos el tono de dureza que presenta el lado sano. Al abrir la boca, el maxilar inferior se dirige hacia el lado paralizado

7.- FACIAL: es el nervio que da la expresión a la cara. Es un nervio esencialmente motor, aunque tiene una pequeña rama sensitiva (causante de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua) y algunas fibras secretoras salivales y lagrimales.
En la parálisis del facial no existen arrugas en la hemicara ni en la frente y se observa descendida la comisura bucal del lado afecto. Es una cara sin expresión.
Se explora el facial superior, ordenando al paciente:
a.-- cerrar los ojos: esto no se consigue en el lado afecto, sino que por el contrario, el ojo queda abierto y el globo ocular asciende rotando hacia arriba, hasta colocarse detrás del párpado superior.
b.-- levantar las cejas: la del lado afecto no asciende.
c.-- fruncir el entrecejo y arrugar la frente: no se consigue la aparición de arrugas, por pérdida de la función del superciliar.

Se explora el facial inferior pidiendo al paciente:

a.-- hinchar los carrillos
b.-- enseñar los dientes
c.-- silbar.

8.-AUDITIVO:

Está constituido por la superposición de dos nervios
--nervio coclear -- que transmite las sensaciones auditivas.
--nervio vestibular -- que interviene en la regulación del equilibrio.
Los síntomas de afectación del nervio coclear son: acúfenos y disminución de la agudeza auditiva.
Los síntomas de afectación del nervio vestibular se manifiestan por la aparición de vértigos con alteración del equilibrio y movimientos oculares anormales (nistagmus).

9.- GLOSOFARÍNGEO: nervio mixto.
Consta de:
-fibras motoras - que inervan el estilofaríngeo y el constrictor superior de la faringe, en relación con el acto de la deglución.
-fibras sensitivas - que dan sensibilidad a la orofaringe y la sensación gustativa al tercio posterior de la lengua. Salen estas fibras del cráneo junto con el nervio vago y el espinal, de forma que cuando se lesiona, suelen hacerlo también éstos nervios, por lo que las lesiones del glosofaríngeo sólo, son raras.
Su afectación aislada, sin embargo suele dar cierto grado de disfagia, pérdida de la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua (que detecta el sabor amargo), y abolición del reflejo faríngeo del lado sano.

10.-NEUMOGÁSTRICO o VAGO:
Inerva los músculos del paladar, los músculos constrictores medio e inferior de la faringe, los músculos laríngeos, así como la sensibilidad de la faringe, de la tráquea, del esófago y de las vísceras torácicas y abdominales. Su afectación da lugar a disartria, disfagia y voz nasal. Hay abolición del reflejo faríngeo del lado afecto y parálisis del velo del paladar.
Las funciones viscerales no se afectan cuando la parálisis es unilateral.

11.-ESPINAL:
Nervio motor. Inerva el músculo esternocleidomastoideo y parte del trapecio. Su afectación ocasiona parálisis de parte de estos músculos. Existe por tanto en su afectación, debilidad para girar la cabeza hacia el lado del músculo afecto, así como imposibilidad para subir el hombro.

12.- HIPOGLOSO:
Nervio motor. Está destinado a la inervación de la hemilengua correspondiente.
Su parálisis determina desviación de la punta de la lengua hacia el lado afecto, cuando se le indica al paciente que saque la lengua, y desviación de la lengua hacia el lado sano, cuando se le indica al paciente que retraiga la lengua.
En el lado denervado se pueden encontrar a la larga fasciculaciones y atrofia de la hemilengua.

A parte de los datos obtenidos en la exploración realizada,
en la cara podemos encontrarnos con:
Palidez cutáneo-mucosa, propia de los cuadros anémicos.
Palidez cérea, propia de los cuadros neoplásicos.
Chapetas rojizas, propia de la estenosis mitral.
Cara de luna llena, propia del síndrome de Cushing.
y en la lengua:
Lengua saburral, (con una costra blanquecina) propia de las dispepsias gástricas.
Lengua tostada, propia de los cuadros urémicos.
Lengua seca, típica de los cuadros de deshidratación.
Lengua muy roja y lisa, sin papilas, micosis, resultado de haber tomado muchos antibióticos.
Lengua con muchos pliegues transversales, propia de la sífilis.
Lengua azulada, propia de los estados cianóticos.
Lengua edematosa que no cabe en la boca y cara redondeada, en los estados hipotiroideos.
Ojos hundidos y nariz afilada propia de los cuadros peritoneales.
Ojos que se salen de las órbitas, sobretodo si van acompañados de un especial nerviosismo, son propios de los Graves-Bassedow.

HISTORIA CLINICA.

Antes de comentar cuadros patológicos y sus tratamientos, repasaremos, por la importancia que tiene para el diagnóstico, la confección de la historia clínica.
Diremos sin más preámbulos, que cuando tenemos ante nosotros un paciente, hemos de disponer de tiempo para conocerlo, aunque sea someramente en un principio. Luego tendremos la posibilidad de conocerlo mejor.
Comenzaremos la HISTORIA CLÍNICA, preguntándole por sus datos personales y familiares. Indagaremos, en este momento someramente en sus antecedentes personales y familiares, preguntaremos su profesión y si nos parece adecuado según las circunstancias presentes, sus aficiones.
Con todo ello iremos construyendo su historia clínica. Se llama "historia" y no interrogatorio, porque debe ser un relato de acontecimientos, realizados de forma “familiar”, “cariñosa”, “cálida” y en lo posible “distendida”.
Es una historia contada por una persona, pero encauzada y construida por otra que la está plasmando en un documento, por el médico. Este es el que le da forma a la “historia”, aunque los acontecimientos los relate el paciente. La experiencia del médico es la que encauza y dirige con sus preguntas, los deseos del paciente a irse de un lado a otro remarcando más o menos sus dolencias, según las sensaciones que la enfermedad despierta en él. La historia es un documento interactivo, entre médico y enfermo, que se irá renovando, construyendo y creciendo con los nuevos procesos acaecidos, hasta culminar en un sentido o en otro según el devenir. En ella se incluye el proceso evolutivo de sus síntomas, el tratamiento, la posible recuperación total o parcial, las secuelas y a veces, desgraciadamente, el éxitus.
Mientras habla, observaremos su estado general y estaremos pendientes de todas sus vicisitudes. Estaremos pendiente tanto de sus expresiones como de sus gestos y de sus silencios.


Así pues, en el comienzo de la elaboración de la historia, preguntaremos: ¿Qué le pasa? o, ¿cuál fue el motivo principal por el cual le han traído al médico o al hospital? ¿Hasta cuando estuvo bien?
Luego intentaremos que nos relate, como si fuera una película, los síntomas y su cronología, para hacernos una idea lo más exacta posible, de cómo se desarrollaron los hechos.
Pondremos como ejemplo el de una apendicitis típica, por ser una patología muy frecuente.
El enfermo podrá decirnos, que estando previamente bien, le apareció un dolor abdominal difuso y sin localización precisa, que después se le centró y quedó localizado en la fosa ilíaca derecha. Con esto puede que termine su relato, si nosotros no le preguntamos más.

A partir de ahí, nosotros investigaremos en toda una serie de datos para completar la “película” de su historiay le instaremos a que nos cuente:

¿cuándo tiempo hace que le apareció el dolor?

¿ era de tipo cólico( cuando aumenta y disminuye periódicamente de intensidad hasta desaparecer por completo) o continuo (siempre de la misma intensidad)

¿cual fue la duración del dolor?

Si era continuo, le preguntaremos si tenia o no exacerbaciones.

¿ se acompañó en algún momento de algún otro síntoma?

¿No tuvo náuseas ni vómitos?

¿Ha obrado después de comenzar con el dolor de abdomen? Y, si obró: ¿cómo lo hizo? (normal o de consistencia diarreica).
Con esto nos haremos una idea de cómo se desarrollaron los hechos y podremos ir sospechando en la naturaleza del proceso.
Cada uno de estos tipos de dolor nos sugerirá una distinta patología. Así un dolor cólico nos sugerirá (según su localización) un cólico nefrítico, un cólico biliar, un espasmo intestinal, una gastroenteritis aguda etc. Un dolor continuo nos sugerirá por ejemplo la afectación de un asa intestinal, una apendicopatía, una úlcera de estómago, una diverticulitis, etc , inclinándonos por una u otra patología según sea la localización, la intensidad y la duración del dolor.
Luego de saber y ver la película de cómo se desarrollaron los hechos, nos iremos a los:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nos interesaremos por los padecimientos sufridos con anterioridad por el paciente hasta el momento actual, relacionándolo con la patología actual que estamos sospechando y reparando si pueden tener o no relación con el episodio presente.

Por ejemplo, si ha padecido con anterioridad crisis diarreicas y adelgazamiento, y ostenta un cuadro en la actualidad de dolor en la fosa ilíaca derecha, pensaremos, como una posibilidad, que se trate de una ileítis terminal o enfermedad de Crohn.
Si presenta un cuadro oclusivo y el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente con anterioridad, pensaremos en una brida o en un cuadro adherencial, entre otras posibilidades.
Hay que preguntar siempre si es o no diabético, dada la gran frecuencia con que ésta afección se presenta. No hay que dejar de investigar sobre las posibles Alergias del paciente, ya que es muy importante tener en cuenta éste dato si hemos de administrarle cualquier medicación.


ANTECEDENTES FAMILIARES:

Preguntaremos, lo mismo que en el apartado anterior, sobre las posibles patologías que han padecido sus familiares consanguíneos más directos: padres, y hermanos. Conocidos estos, podremos relacionarlos, si fuera el caso, con la patología actual del paciente.

En definitiva, una historia clínica bien hecha es fundamental para llegar a un diagnóstico seguro e instaurarle un tratamiento acertado y es un documento legal totalmente válido en donde el médico tendrá un verdadero aliado.

MEDICINA CLÍNICA.-

El significado de la palabra “clínica”, según parece, viene del término griego “klinós”, que significa cama. Significa, por tanto, la medicina que se realiza al pie de la cama, como decían nuestros maestros.
La palabra “kliniké” se utilizaba para designar la actuación médica cercana o contigua a la cama del enfermo. Se refiere por tanto al contacto personal, a estar al lado del enfermo y con el enfermo. A su lado, física, moral y afectivamente. Debe haber, por tanto, una relación cercana, directa, y si es posible, familiar con el paciente.
El enfermo debe saber que estamos de su parte, sintiendo sus problemas y preocupados en estar al corriente de lo que le ocurre para intentar solucionarlo. Ha de ver en nosotros verdadero interés. El médico que no sepa sentir y demostrar ese interés, no debe ponerse al lado del paciente.
Esta definición tiene también otra vertiente a parte de la descrita más arriba, y es, que en este proceso de relación personal, ocurre un transvase de conocimientos desde el paciente al médico a través de la clínica, o sea, de la observación directa y cercana del paciente.
Todos recordamos el primer contacto que tuvimos con el enfermo, cuando ya siendo médicos, realizábamos nuestras primeras historias clínicas. Íbamos concentrados, como cuando un actor sale al escenario o un deportista al campo de juego, queriendo despertar su simpatía y aspirando siempre no defraudarle ni preocuparle, procurando ocultar nuestra falta de conocimientos y de experiencia.
Debe establecerse entre el médico y el paciente una verdadera empatía para que se de la medicina clínica.
En la mayoría de los casos, el paciente nos abre su corazón y agudiza sus sentidos para hacernos ver la toda la magnitud de su padecimiento, buscando en nosotros la solución a sus problemas. El médico en esos momentos es su asidero, su amigo, su dios, la solución de sus dificultades. Es así como el médico ha de tomárselo, intentando corresponder a esas expectativas.
La cercanía entusiasta y verdadera al paciente, la clínica en definitiva, es el mejor sitio para “hacer” y “aprender” medicina. Ese es el espacio donde los enfermos se desahogan, nos cuentan sus verdades, sus miedos y nos descubren el alma. Es el lugar donde el médico, revestido de su mágica influencia, puede consolar, aprender y curar. Es, en la cercanía del paciente, donde el médico de cualquier edad se forma y consolida su experiencia.
La experiencia es para el que la posee, un don, el conocimiento de muchas verdades, el poder opinar sobre muchas cosas, y a veces, el poder predecir el desenlace de muchos acontecimientos.
Le experiencia adquirida por cada médico estará en razón directa al número de veces en que éste se sitúe “cerca” del paciente. Esa vecindad sentida y verdadera, física y espiritual, es la que hará que estas experiencias se fijen de forma indeleble en la conciencia del médico. Son los pacientes los que por ser los verdaderos conocedores de aspectos de la enfermedad que no vienen en los libros, los que al sentir en sus carnes el sufrimiento, nos enseñan medicina y nos dan lecciones de vida.
Por tanto, para el médico, el contacto con el paciente es irreemplazable.
Con su relación, comprendimos en su día la existencia de la circulación sanguínea, el intercambio gaseoso con el medio, la complejidad y la labilidad de la existencia humana, la tragedia del dolor corporal y psíquico, la familia, el deseo de transcendencia, nuestra finiquitud y en definitiva, la realidad de la vida.
No existe otra profesión como la medicina para comprender toda nuestra existencia. No hay duda que a nuestro interés por el estudio, a nuestros años de práctica y a nuestra dedicación, debemos gran parte lo que somos, pero es al PACIENTE a quién que debemos agradecer gran parte de lo que sabemos.