LA COLECISTITIS AGUDA COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO

Antes de comenzar a hablar de este proceso haremos un pequeño recuerdo de la colelitiasis puesto que, en la mayoría de los casos, la colecistitis aguda ocurre en el devenir de una colelitiasis mantenida a lo largo de los años, aunque en algunas ocasiones no se haya constatado la presencia de cálculos.

De cómo se  desarrolla la colelitiasis y por qué es una cuestión aún pendiente de esclarecer en su totalidad y de aceptar por todos. Como sabemos, la bilis producida en el hígado, que se almacena en la vesícula biliar durante los periodos interdigestivos, contiene entre sus componentes sales biliares, fosfolípidos (lecitina) y colesterol. Se cree que cuando la proporción entre las cantidades de algunas de estas sustancias se altera, se puede pasar de una solución insaturada (como es la bilis normal) a otra saturada, donde precipiten elementos sólidos.

Las condiciones que se precisan para que aparezcan cálculos en la vesícula son variadas  y entre ellas destacan:

- la escasez de coloides protectores en el contenido biliar.

- el aumento de la concentración de colesterol en la bilis vesicular que puede condicionar la formación de cálculos de esta sustancia; las concreciones sólidas más frecuentes encontradas en la vesícula son de colesterol.

- la reducción en la proporción de sales biliares.

- cuando está alterada la función de la vesícula y ésta no se vacía adecuadamente (v.gr. con la edad o tras infecciones repetidas).

Algunas de estas circunstancias se dan con más frecuencia:

- en el sexo femenino (¿por acción de los estrógenos?, como sucede durante el embarazo, en donde se ha comprobado un aumento de los niveles de colesterol y una disminución de la motilidad vesicular.

- en la obesidad, en la que se ha objetivado un aumento de colesterol en la bilis hepática, probablemente secundario al incremento en la ingesta de sustancias ricas en  colesterol o por aumento de  lipoproteínas de baja densidad (LDL y VLDL) que, como sabemos, tienen la capacidad de fijar y transportar muchas moléculas de colesterol; igualmente cuando existe un aumento de la trigliceridemia. 

- en la edad avanzada, seguramente en relación con una alteración de la funcionalidad vesicular, que quizás tenga que ver con la deficiencia de la enzima 7-alfa- hidroxilasa, que ocurre con frecuencia en la ancianidad.

- en la diabetes, en relación con más altos niveles de triglicéridos en sangre.

De entre los factores que pueden influir en la aparición de una colecistitis aguda, destacaremos, como uno de los primeros acontecimientos que tienen lugar, en el acontecer de esta patología, la impactación de un cálculo en el bacinete pélvico o en la desembocadura del cístico, que deja la vesícula excluida. En segundo lugar, merced a la fácil proliferación de algunos gérmenes (escherichia coli, enterococus, klebsiella y enterobacter, como los más frecuentes) que con bastante frecuencia contiene el líquido biliar y que han llegado allí por contigüidad desde el tracto digestivo, se producen una serie de hechos que pueden ser determinantes. 

No está demostrado que la sola acción de un cálculo enclavado en el cuello vesicular y la infección consecuente a la proliferación de estos gérmenes, sean los únicos factores determinantes de la aparición de este cuadro; en mi Tesis Doctoral, que versó sobre Carcinogénesis Vesicular Experimental, realizada en conejos, pude comprobar que la ligadura del cístico,  que dejaba una vesícula excluida al igual que lo hace un cálculo enclavado en el cuello vesicular, no desembocaba en una colecistitis aguda sino, en ocasiones, en una vesícula en porcelana. Igualmente, en las colecistitis agudas que aparecen en los pacientes sometidos a ayuno prolongado y sometidos a terapia intensiva, se ha comprobado la presencia de cálculos en menos del 10% de los casos. Por ello es obvio pensar que, además de estos factores, han de existir otros mecanismos contribuyentes.

Es bien conocido que las lecitinas (fosfolípidos) aumentan la capacidad de las sales biliares para solubilizar el colesterol. Se piensa que la fosfolipasas A1 y A2 (asociadas con variadas afecciones inflamatorias) existentes en la pared vesicular, se excretan hacia la luz vesicular, a consecuencia de la irritación parietal que produce el cálculo impactado,  y allí actúan sobre las lecitinas para convertirlas en lisolecitinas, sustancias que han sido usadas experimentalmente como irritantes de la pared vesicular.

Otro de los agentes barajados en la etiología de la colecistitis aguda son las prostaglandinas (I2 y E2), involucradas en la contracción vesicular y en la mayor excreción de líquidos hacia la luz del órgano; estas se han encontrado incrementadas en animales de experimentación, con valores de unas cuatro veces por encima de la normalidad; se ha verificado, igualmente, que los inhibidores de las prostaglandinas alivian el cólico biliar y reducen la presión vesicular intraluminal.

La suma de todos estos factores mencionados, junto con otros no bien conocidos todavía, mantienen y aumentan la inflamación de las paredes vesiculares produciendo un aumento del grosor de sus paredes y un trasvase de líquidos a su interior, que contribuyen a aumentar su distensión. La inflamación de las paredes vesiculares con el edema consiguiente junto con el aumento del volumen vesicular, dan como resultado una compresión de los vasos sanguíneos y linfáticos del órgano, tras lo cual aparece un aumento del edema, por falta de drenaje linfático, y una disminución de su aporte sanguíneo. Si estas condiciones persisten o se agravan, en el transcurso de las horas se producirá una anoxia parietal con la consiguiente necrosis y ulterior perforación.

 CLÍNICA.

El cuadro típico suele comenzar bruscamente con dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y epigastrio, que puede irradiarse al hombro derecho y al flanco derecho, de duración mayor que el cólico hepático y de más intensidad; la persistencia del dolor  por un tiempo superior a las cuatro horas nos hará pensar que no se trata de un simple cólico biliar, sino que está progresando a una entidad mucho más grave como es la colecistitis aguda,  sobre todo si se acompaña de fiebre, náuseas y vómitos.

En la Historia clínica podremos constatar que el paciente ha sufrido, con anterioridad, cólicos hepáticos de presentación preferentemente nocturnos y cuya aparición, unas horas después de la ingesta, está en la mayoría de las ocasiones en relación con ciertas transgresiones dietéticas (alimentos grasos, fritos, chocolate). Estos dolores que en un principio son de carácter cólico, pueden irse transformando en un intenso malestar de tipo continuo, otra señal de que el cuadro está empeorando. Esta afección se da con más frecuencia en mujeres de edades avanzadas; un tercio de los pacientes que la sufren suelen ser diabéticos y con cálculos en la vesícula biliar; en este tipo de enfermos la evolución hacia cuadros complicativos es más rápida y frecuente que en pacientes no diabéticos.

En la EXPLORACIÓN FÍSICA nos encontramos con un paciente febril y taquicárdico, con aspecto de gravedad, inmóvil en su lecho, debido a que conoce que el dolor que sufre se incrementa con los movimientos. Los intentos de exploración abdominal, acentuarán sus molestias, por lo que hay que efectuarla con sumo cuidado, procurando no realizar manipulaciones bruscas.

Efectuaremos la palpación del hipocondrio derecho; en ella nos encontraremos con defensa voluntaria e involuntaria y contractura localizada (véase en éste bloc la entrada en la que se describe la Exploración Abdominal).

Intentaremos la palpación del fondo de la vesícula biliar, que suele estar situado cerca del vértice del ángulo que forman el borde externo del músculo recto derecho y el reborde costal del mismo lado que, junto con la clínica descrita, es un signo patognomónico de este proceso.

Antes de proceder a ello hemos de convencer al paciente de que la palpación es necesaria para llegar al diagnóstico y que con ella procuraremos hacerle el menor daño posible.

Sentados en el borde derecho de la cama, con el paciente lo más relajado posible, colocaremos nuestra mano derecha en su fosa ilíaca derecha con los dedos dirigidos al reborde costal e iremos haciendo una palpación superficial; con la mano plana intimamente apoyada sobre la piel del paciente la desplazaremos unos centímetros en sentido ascendente, hacia el hipocondrio derecho, en un intento de percibir las estructuras más profundas, intentando tocar con la yema de los dedos el fondo de vesicular. Si no lo conseguimos  levantamos la mano y la colocamos unos centímetros más arriba, algo más cerca del hipocondrio derecho, y repetimos la misma acción. Si tocamos la vesícula, notaremos bajo los dedos la sensación de palpar una masa dura, del tamaño de una pera, bien delimitada, al tiempo que el paciente puede reaccionar con ciertas manifestaciones de dolor.

   

En el EXÁMEN DE LABORATORIO, nos encontraremos con leucocitosis elevada, generalmente por encima de 12.500 leucocitos/mm cúbico y desviación a la izquierda (predominio muy marcado de cayados y segmentados), hiperalbuminemia moderada, que puede acompañarse de discreta elevación de la bilirrubina, de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas (hechos no tan frecuentes en las colecistitis no complicadas).

Haciendo un inciso, recuerdo mis primeros tiempos de cirujano; entonces no disponíamos de otros medios diagnósticos que la historia clínica detallada, la exploración física y una analítica de sangre en la que figuraban, únicamente, la fórmula y recuento leucocitario, el número de hematíes, la cifra de hemoglobina, los tiempos de hemorragia y coagulación y el grupo sanguíneo. Una radiografía simple de abdomen y otra de tórax era lo más que podíamos obtener. Con esas pocas cosas había que afinar todo lo posible; en ese contexto, la historia clínica y la exploración física bien hechas cobraban el máximo protagonismo.

Había que extremar la observación del paciente para obtener de ella todos los datos posibles; es lo que entonces se llamaba el “ojo clínico” del cirujano, ese “algo especial” que completaba e integraba  los detalles que obteníamos del paciente (aspecto externo, fiebre, dolor, sensación de gravedad…) con los resultados analíticos  y exploratorios. Todos estos hallazgos unidos a la experiencia adquirida, poniendo nuestros cinco sentidos en lo que hacíamos, era lo que nos permitía hacer un diagnóstico acertado y saber cuándo llegaba el momento oportuno de la intervención.

De ello ha transcurrido mucho tiempo y de hace bastantes años disponemos de buenos y abundantes medios de ayuda diagnósticos, que relataremos someramente a continuación.

ESTUDIOS DE IMAGEN:

ECOGRAFÍA:

Mediante ella podemos evidenciar las características de la vesícula, la presencia de cálculos y el grosor de las paredes vesiculares. Es indicativa de una colecistitis aguda  si se nos confirma que el espesor de la pared vesicular es mayor de 4 o 5 mm o se identifica la imagen de doble pared, datos ambos de gran especificidad.

RESONANCIA MAGNÉTICA:

Es menos sensible que los ultrasonidos en la detección del aumento del espesor de la pared vesicular, aunque algo más fidedigna en la detección de cálculos.

TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA:

No suele ser necesaria, pero puede facilitar el diagnóstico de las COMPLICACIONES de la colecistitis aguda, como puede suceder en casos de retraso en tomar una decisión quirúrgica o la tardanza en acudir al hospital,  motivos por los cuales los signos clínicos son más difíciles de valorar (como ocurre en la colecistitis enfisematosa, la colecistitis gangrenosa, la perforación vesicular, el absceso pericolecistítico, la perforación a peritoneo libre, la fítula colecisto entérica y el íleo biliar).

 

TRATAMIENTO.

 En cuanto sospechemos que se trata de una colecistitis aguda comenzaremos con el TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Cefazolina 2 gr o Ciprofoxacino y Metronidazol en pacientes alérgicos a la penicilina, como antibioterapia de elección de primera mano. Para que su efectividad sea mayor debe administrarse una dosis de antibioterapia dentro de los 30-60 minutos antes del comienzo de la intervención, con objeto de asegurarnos que la eficacia de estos sea mayor y reducir las probabilidades de infección.

Las cefalosporinas de segunda generación son más aconsejables en la colecistitis aguda (cefoxitina); otras pautas usadas en estos casos incluyen la piperacilina/tazobactán o imipenem.

La duración de la terapia antibiótica variará de unos casos a otros. Si la intervención se ha realizado con prontitud debido a un diagnóstico temprano en un enfermo sin problemas generales importantes y ha tenido lugar satisfactoriamente para el cirujano, bastará con 48 horas de tratamiento antibiótico, si no aparecen signos clínicos que aconsejen mantenerlo durante más tiempo. Si la intervención se ha diferido, o los hallazgos operatorios lo aconsejan, la duración del tratamiento dependerá de los signos y síntomas que presente el paciente o de su evolución postoperatoria.

Este tratamiento puede llegar a yugular la crisis si no está definitivamente instaurada, pero eso ocurre en un escaso número de pacientes, por lo que habremos de ir pensando en la intervención quirúrgica, ya que en muchos de los casos en los que se confía en el tratamiento médico como única solución del problema, derivan en complicaciones graves. Sólo en aquellos casos en que la intervención sea temeraria y problemática, por las circunstancias del paciente,  desistiremos del tratamiento quirúrgico. Hemos de tener en cuenta que los mejores resultados de la intervención van a estar directamente relacionados con el tiempo de evolución del cuadro, de forma que mientras más se dilate el tiempo entre el comienzo de los síntomas y la intervención, más se incrementarán las posibilidades de sufrir complicaciones y mayor será la severidad de las mismas.

A continuación prepararemos la intervención junto con el equipo de Anestesia instauraremos la PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA con heparinas de bajo peso molecular.

Informaremos a los familiares sobre el tratamiento quirúrgico a realizar, la colecistectomía, y completaremos el CONSENTIMIENTO INFORMADO.

COLECISTECTOMÍA ¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?

La respuesta no es clara, por lo menos para algunos. Para los cirujanos que practican la cirugía laparoscópica y que han tenido pocas ocasiones de practicar la colecistectomía abierta, sin duda que esta última es la más aconsejable, excepto en los casos reconocidos por ellos de: personas de mucha edad, en bastantes ocasiones cuando el sujeto es del género femenino, cuando los niveles de albúmina están en valores inferiores a 1 gr/dL, cuando el sujeto ha sido sometido a cirugía abdominal previa y en los casos urgentes (y la colecistitis aguda es uno de ellos), en los que la reconversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta se ha precisado en bastantes ocasiones.

Los factores que aconsejan la reconversión, también según ellos, se deben, a la no identificación segura de las estructuras (cístico, colédoco y cística), cuando se alarga el tiempo de la intervención, si aparece una hemorragia incontrolable laparoscópicamente y a la existencia de cambios inflamatorios o a la sospecha de procesos malignos.

 Igualmente, cuando existan serias dudas de que el paciente no va a tolerar el neumoperitoneo (por inestabilidad circulatoria o por que tenga serias restricciones ventilatorias), cuando aparezca un sangrado generalizado que haga pensar que los puntos sangrantes pueden ser mejor tratados mediante cirugía abierta; también en los casos de tener que realizar una colecistectomía en una paciente embarazada a partir del tercer trimestre de embarazo, sobretodo, a causa de la dificultad o el peligro que representaría la colocación de los accesos laparoscópicos y la tolerancia del neumoperitoneo.

En la actualidad, a pesar del mayor entrenamiento o adiestramiento de los cirujanos que realizan el tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda, existen en general niveles de complicaciones más elevadas (v.gr.: lesiones iatrogénicas de los conductos biliares) que las que se veían en las colecistitis realizadas mediante cirugía abierta; pero ahora, ocurre un hecho que puede ser paradójico, que las complicaciones por la cirugía abierta han vuelto a incrementarse, seguramente, y esto no lo dicen los que defienden la colecistectomía laparoscópica, porque se reserva la cirugía abierta, en muchas ocasiones, para los casos más complicados y desesperados y porque los cirujanos, actualmente, están menos duchos en la colecistectomía abierta que antaño.

Hay muchos centros, en los que las colecistectomías se realizan casi  siempre por vía laparoscópica desde que apareció esta técnica; en otros, se practican por vía abierta solamente las colecistectomías de urgencia y, en otros, en fin, quizás menos dotados económicamente, o por ostentar la jefatura del servicio una persona enemiga de aprender y enseñar la técnica laparoscópica, todas se ejecutan por vía abierta.

La vía, ha de elegirla el cirujano, no de acuerdo a sus preferencias personales, sino teniendo en cuenta las circunstancias del paciente y pensando, en cada caso, darle la mejor solución a su problema.

Cierto es que en la mayoría de los casos el cirujano elegirá la vía que mejor conozca  y por ende, a los residentes de cirugía, hay que enseñarles a practicar ambas vías con la debida soltura de forma que conozcan las posibilidades de cada una de ellas, para que en cada caso sepan y puedan elegir el procedimiento más idóneo.

ICTERICIAS: ESTUDIO GENERAL.

La ictericia es un síndrome cuyo síntoma principal y más llamativo es la aparición de un tinte amarillento en la piel y en las conjuntivas, debido al aumento en sangre de un pigmento presente en el plasma, la bilirrubina, que impregna los tejidos.

Este pigmento de color amarillo verdoso, la bilirrubina, está siempre presente en el plasma de sujetos normales pero si sus niveles están dentro de los límites fisiológicos, normalmente en cantidades inferiores a 1 mg. / dL, no conlleva manifestación externa alguna.

La bilirrubina la obtiene en el organismo a partir de dos orígenes distintos:

-- el 80% del total procede de la destrucción de los hematíes viejos por las células fagocíticas del S. R.E. del bazo, del hígado y de la médula ósea; al pasar estos hematíes deteriorados por un punto angosto de la circulación capilar (principalmente del bazo), debido a su falta de elasticidad, se fragmentan y son fagocitados por los macrófagos que desintegran la molécula de hemoglobina dividiéndola en dos fracciones, el grupo hem y el grupo globina. La cadena polipeptídica de la globina es digerida y sus aminoácidos son reutilizados en distintas vías metabólicas.  Por su parte el anillo del grupo hem se abre  y  el hierro va a emplearse en la eritropoyesis para la formación de nueva molécula de hemoglogina, previo transporte a la médula ósea mediante la transferrina. 

Las moléculas del hem resultantes de la desintegración, son posteriormente oxidadas por la hem-oxigenasa, tras cuya acción se produce la biliverdina;  la reducción de esta molécula por la acción de la enzima biliverdina-reductasa,  da lugar a la bilirrubina, que circula en el plasma unida a la albúmina.

 -- el 20% restante de la bilirrubina plasmática procede de la desintegración de otras hemoproteínas, como la mioglobina, así como de la denominada eritropoyesis ineficaz, por destrucción de las células precursoras de los eritrocitos  en la médula ósea.

La concentración de bilirrubina total en el plasma en sujetos normales suele ser inferior, como hemos dicho más arriba, a 1 mg/dL, pero sus valores pueden oscilar entre 0´3 y 1.9 mg/dL. Cuando se sobrepasan los 2mg/dL es cuando aparece la ictericia.

De este miligramo de bilirrubina por dL, que suele ser la cantidad de bilirrubina total del plasma presente en los sujetos normales, se pueden separar mediante  el método de van der Bergh, dos clases de bilirrubina:

1.      -- una fracción hidrosoluble,  cuyos valores no suelen sobrepasar los 0´25 mg/dL, también llamada bilirrubina directa o conjugada, que es la bilirrubina unida en el hígado con una o dos moléculas de ácido glucorónico.

2.      -- la otra, la fracción restante, no hidrosoluble, que se ha dado en llamar bilirrubina indirecta o no conjugada,  es la diferencia entre la cifra obtenida como  bilirrubina total del plasma y la mencionada anteriormente como bilirrubina directa o conjugada; su  valor ronda aproximadamente los  0´75 mg/dL. Esta fracción se encuentra unida a la albúmina, formando el complejo albúmina-bilirrubina.

                                                                                                                                                    

-- la BILIRRUBINA INDIRECTA O NO CONJUGADA (BINC): es liposoluble, debido a lo cual, no pasa el filtro glomerular renal y no puede eliminarse por la orina, pero puede atravesar la barrera hematoencefálica, acumulándose en los ganglios basales y en los núcleos de los nervios craneales (oculomotor, vestibular, coclear, facial) por los que muestra gran afinidad; cuando esta bilirrubina termina por ser eliminada ha producido un gran deterioro en las neuronas de dichos núcleos, con la aparición de los consiguientes trastornos; viene a representar del 75% aproximadamente de la bilirrubina total del plasma.

-- Cuando el complejo albúmina-bilirrubina (BINC) que circula en el plasma llega al hígado, es disociado por el hepatocito y se conjuga (o une) a dos moléculas de ácido glucorónico,  mediante la acción de una enzima, la uridin-difosfato-glucoronil-transferasa, pasando a transformarse en  una fracción hidrosoluble, la BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA (BDC), que no atraviesa la barrera hematoencefálica, perdiendo así sus efectos tóxicos sobre los centros nerviosos; esta bilirrubina conjugada sale del hepatocito por el polo biliar, llega a las vías biliares (a través de los canalículos biliares, conductos hepáticos, hepático común y colédoco) y se almacena en la vesícula biliar desde donde pasará al duodeno cuando nuestras necesidades orgánicas la requieran. Como esta bilirrubina es hidrosoluble puede atravesar  el filtro renal y  eliminarse por la orina  a la que aportan su color (coluria).

La ictericia siempre aparece como consecuencia de un error en el  metabolismo de la bilirrubina en cualquiera de sus fases, ya sea:

·         en su mecanismo de formación, 

·         durante su transporte en el plasma,

·         en su captación o en su conjugación por el hígado,

·         en su paso a los conductos biliares o

·         en la reabsorción por el duodeno.

Cuando en un sujeto existe hiperbilirrubinemia, se puede, como hemos visto, realizar un estudio analítico  (la reacción  de van der Bergh era el método clásico)  para determinar sus valores; tras éste procedimiento podemos saber en cual de las dos fracciones de la bilirrubina es la causante de esta elevación, la indirecta o no conjugada o la directa o conjugada.

Cuando comprobamos que la fracción más elevada es la correspondiente a la  BILIRRUBINA INDIRECTA o NO CONJUGADA (BINC), es porque el metabolismo de la bilirrubina está alterado en cualquiera de las etapas  siguientes:

-- en su síntesis,

-- a nivel de su captación hepática, o

-- en su conjugación por el hígado.

La BINC, que no es soluble en agua, no puede pasar el filtro renal y por tanto no pasa a la orina; el sujeto está ictérico pero no hay coluria y mantiene las orinas claras.

Cuando la fracción más elevada es la BILIRRUBINA DIRECTA o CONJUGADA (BDC) EN EL HÍGADO CON ÁCIDO GLUCORÓNICO, es porque existe una alteración en la excreción biliar o en el catabolismo intestinal. En estos casos, como esta fracción es hidrosoluble, puede aparecer bilirrubinuria (orinas colúricas); en estos casos, la BINC puede estar también algo aumentada, debido a la hidrólisis  que tiene lugar en los tejidos de la BDC.

En las fases digestivas (cuando el sujeto posee una vesícula biliar funcionante) o continuamente (cuando el paciente no dispone de vesícula, v.gr. cuando se la ha practicado una colecistectomía) la bilis pasa al intestino para realizar su papel, contribuyendo a la emulsión y absorción de las grasas; luego  en las zonas intestinales más bajas es degradada por las bacterias del íleon terminal y colon, tras cuya acción se convierte en una serie de sustancias incoloras, conocidas en su conjunto como urobilinógeno o estercobilinógeno, que al ser oxidados se transforman en estercobilina o urobilina de color marrón que son las responsables, por un lado, de aportar este color a las heces y luego de atravesar el filtro renal proporcionar el color oscuro a la orina (coluria).

Una pequeña parte de este urobilinógeno se puede reabsorber en el íleon terminal y por vía portal llegar de nuevo al hígado, para emprender el ciclo entero-hepático, desde donde puede ser re-excretado pasando de nuevo al plasma y siendo depurado por el riñón,  atravesando el filtro renal y excretándose por la orina.

TIPOS DE ICTERICIA: desde un punto de vista patogenético podemos clasificar las ictericias en:

1.-PREHEPÁTICAS:

1.- Las que ocurren por ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA en cualquiera de sus fases como sucede en los casos de:

a) las grandes hemólisis (ictericias hemolíticas): este tipo de ictericia se debe a un aumento o sobreproducción de bilirrubina motivada por una gran destrucción de hematíes que sobrepasa la capacidad de conjugación hepática.

Cuando la hemólisis es grande, la cantidad de urobilinógeno que se produce puede aumentar de tal manera que parte del mismo, merced al ciclo entero-hepático llega a la circulación general, como vimos anteriormente, y de ahí a la orina, apareciendo coluria. 

b)  la eritropoyesis ineficaz, al ser destruidos los precursores hemáticos en la médula ósea.

2.-HEPÁTICAS: en las que el problema reside en el hígado como ocurre:

a) en los casos en que aparece una disminución de la captación hepática de la bilirrubina.

b) cuando existe una cierta alteración del enzima responsable de la conjugación hepática de la bilirrubina (la uridin-difosfato-glucoronil-transferasa), como sucede en el síndrome de Gilbert.

c) por inmadurez del enzima uridin-difosfato-glucoronosil-transferasa (UDPGT), como ocurre en el 60% de los recién nacidos sanos (con la mal llamada ictericia fisiológica o mejor Ictericia neonatal). Durante el embarazo la placenta se encarga de eliminar la bilirrubina del feto, pero después del nacimiento es el recién nacido por sus propios medios el que debe deshacerse de ella. Si el enzima  UDPGT  es inmaduro  no se puede llevar a cabo la conjugación hepática de la bilirrubina (con una o dos moléculas de ácido glucorónico) y no puede transformarse en  bilirrubina directa. Como, además, en el intestino del recién nacido no suelen existir bacterias intestinales que transformen la bilirrubina en urobilinógeno, la biliverdina que llega a su intestino no es oxidada apareciendo en sangre una hiperbilirrubinemia indirecta (que puede atravesar la barrera encefálica  y cuando alcanza valores elevados llevarle al querníctero) que es la causante de la ictericia, y de la existencia de unas heces verdosas, como consecuencia de la presencia de biliverdina sin oxidar en sus heces.

A ello contribuye, en no pocas ocasiones, las características de la leche materna  en la que puede haber inhibidores de la UDPGT (como son el pregnandiol y ácidos grasos libres) que hacen más duradera y permanente este tipo de ictericia. Si el enzima UDPGT madura, lo que suele suceder con el transcurso de los primeros días, o se cambia la administración de la leche materna, por otro tipo de leche (lactancia artificial) desaparece la ictericia.

La fototerapia  con luz intensa, azul o blanca, produce una isomerización de la bilirrubina indirecta que  puede, de esta forma, eliminarse directamente por la bilis al intestino, haciendo bajar los niveles de bilirrubina.

d) por déficit de la excreción canalicular a nivel intrahepático como ocurre en el síndrome de Rotor y en el síndrome de Dubin Johnson (aunque en estos dos síndromes existe bilirrubina conjugada y no conjugada).

En todos estos tipos de ictericia descritos en este apartado, el tipo de bilirrubina sérica que encontramos aumentada es del tipo indirecto, o sea, no conjugada,  por tanto, liposoluble y no hidrosoluble; ello hace que no pueda pasar el filtro renal y no llegue a la orina (o sea que no hay coluria).

e)  por enfermedad hepatocelular propiamente dicha que son aquellas ictericias que están motivadas por un fracaso hepático. Debido a ello pueden aparecer alteraciones tanto en la captación, en la conjugación y en la excreción de bilirrubina, por lo que puede detectarse en el plasma de los sujetos afectos, un aumento tanto de la bilirrubina conjugada como de la no conjugada.

Se acompaña de signos clínicos de insuficiencia hepática, (edemas, ascitis, ictericia, dolorimiento abdominal, etc.) y de signos analíticos que traducen afectación del hepatocito como más adelante veremos.

Cuando el problema  radica en la afectación del hepatocito, aparecerá un déficit de vitamina K, que se pone de manifiesto  mediante un alargamiento del Tiempo de Protrombina (PT) y por déficits de factores de coagulación,  puesto que ésta vitamina es necesaria en el hígado tanto para la formación de protrombina como para la producción de los factores de coagulación VII y IX. Si en estos casos se administra vit. K por vía parenteral, ésta vitamina llegará al hígado por ésta vía, pero por la existencia de este defecto funcional del hepatocito, el hígado no podrá utilizarla para que desempeñe  su papel y  no se normalizará el PT.

3)  ICTERICIAS COLESTÁSICAS:

Reciben este nombre para remarcar que existe en ellas un impedimento, total o parcial, para la llegada de bilis al intestino. Según el nivel donde se sitúe este obstáculo podemos distinguir:

a)- Colestasis intrahepáticas: entre las que distinguiremos:

--- las causadas por alteración de los mecanismos que intervienen en la formación de la bilis en el hepatocito, que presentan gran relación con aquellas que hemos descrito en el apartado anterior, motivadas por  enfermedad hepática. Pueden presentarse  como consecuencia de la toma de algunos fármacos (clorpromazina, eritromicina, sulfamidas, esteroides, anovulatorios, etc.), en algunas hepatitis víricas agudas, en las hepatitis de origen alcohólico, en algunas infecciones (sobretodo por gram negativos) o tras algunas intervenciones de cirugía mayor.

--- las motivadas por imposibilidad de paso de la bilis a los canalículos biliares  intrahepáticos como puede ocurrir en la cirrosis biliar primaria,  (secundariamente a la aparición de un infiltrado inflamatorio de los espacios porta, que provoca destrucción de los conductillos biliares) o en las colangitis esclerosantes en las cuales existen pequeñas estenosis (aunque se alternen con dilataciones) que  terminan produciendo lesiones en los conductillos biliares intrahepáticos que acaban impidiendo el desagüe de bilis a los conductos extrahepáticos.

 b.- Colestasis extrahepáticas: aquellas en las que existe un obstáculo mecánico que impide o dificulta el flujo biliar situado entre el hígado y el duodeno; el nivel y las características del “atasco” puede ponerse de manifiesto mediante los estudios complementarios indicados en cada caso como pueden ser: la ecografía, TAC abdominal, la colangio-pancreatografía-retrógrada-endoscópica (CPRE), la colangiografía transparietohepática o colangiografía transhepática percutánea (CTP). Como el defecto está en el camino que sigue la bilirrubina en su recorrido desde el hígado hasta el intestino, la bilirrubina que aumenta en estos casos es predominantemente conjugada. Pueden clasificarse también, para sistematizar su estudio, en:

                    --  a) Benignas: como sucede en el síndrome de Mirizzi (de rara aparición), en algunas colecistitis agudas (cuando la dilatación séptico-inflamatoria de la vesícula biliar obstruye el colédoco), en algunos casos (también raros) de pancreatitis agudas o de pseudoquistes pancreáticos), en las coledocolitiasis obstructiva y en las estenosis postquirúrgicas de la vía biliar. También podemos verlas en algunas enfermedades congénitas, como en la atresia biliar completa de las vías extrahepáticas, en algunos quistes coledocales congénitos y en algunos casos de hidatidosis hepática. Lo mismo sucede con los tumores benignos de la vía biliar extrahepática (papiloma, fibroma,  cistoadenoma, ampulomas).

                   --  b) Malignas: como ocurre en el adenocarcinoma de la cabeza del páncreas, en el colangiocarcinoma de la vía biliar, en algunos tumores metastáticos y linfomas.

Los síntomas más frecuentes suelen consistir en: ictericia, originada fundamentalmente a expensas de la bilirrubina conjugada, coluria (que suele preceder a la ictericia), acolia (cuando la estenosis de la vía biliar es completa) y prurito (más intenso en la palma de las manos y en la planta de los pies), como consecuencia de la retención de sales biliares.

En la ictericia obstructiva, la falta de sales biliares en el intestino es también la causa de que aparezca esteatorrea, por la mala absorción de las grasas; por la misma causa (por la ausencia de bilis en el intestino) no podrá absorberse la vitamina K, con lo que en estos pacientes aparecerá un déficit de vitamina K (y de todas aquellas vitaminas liposolubles); como esta vitamina es necesaria, como sabemos, para la formación de protrombina  y para la producción de los factores de coagulación VII y IX nos  encontraremos con un alargamiento del Tiempo de Protrombina (PT). Si se administra vit. K por vía parenteral, ésta llegará al hígado vía sanguínea y como en éste tipo de ictericias la función hepática está conservada, su aporte logrará normalizar el PT.

En los pacientes con ictericia obstructiva la administración de vitamina K vía intramuscular corregirá el PT en 24 a 48 horas, mientras que en los pacientes con hepatopatías severas esto no ocurre (no se normalizará el PT) y será necesario infundir los factores de coagulación mediante transfusión de plasma de sujetos sanos. Esta es una prueba que ayuda a diferenciar estos dos tipos de ictericia.

                                              

Desde que se dio a conocer el método de van der Bergh se ha querido identificar el aumento de cada una de las fracciones en que podía separarse la bilirrubina, con situaciones clínicas distintas; así, la huperbilirrubinemia debida al aumento de la BDC se ha querido asimilar con aquellos procesos en los cuales la secreción biliar está alterada, como ocurre en la enfermedad hepatocelular y en las obstrucciones biliares intra o extrahepáticas;  de la misma forma  la elevación de la BINC se la ha querido relacionar con los procesos en los que existe un trastorno de la glucoronoconjugación, como parece ocurrir en la anemia hemolítica, en la eritropoyesis ineficaz y en algunos otros disturbios ya mencionados (síndromes de Gilbert y de Crigler Najjar).

Pero esto no siempre es así, ya que en todas las hiperbilirrubinemias debidas a problemas intrahepáticos y en las causadas por problemas en la excreción biliar extrahepática  vamos a encontrarnos también con aumentos de las dos fracciones de bilirrubina. Por ello hemos de saber que con solo esta determinación no podemos diferenciar con toda exactitud una colestasis de causa intrahepática de la motivada por un problema obstructivo de la vía biliar.

Para realizar el diagnóstico de cualquier tipo de ictericia, habremos de obtener una detallada historia del paciente, prestando atención a su edad (ciertas enfermedades son más frecuentes a unas edades que a otras), a la toma reciente de medicamentos (puesto que casi cualquier medicamento puede inducir alteraciones de las enzimas hepáticas, como puede suceder  con el uso de antihipertensivos del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y  con la administración de  ciertas hormonas, como los estrógenos, que pueden originar colestasis); igualmente haremos hincapié en la existencia de patologías intercurrentes;  efectuaremos una detenida exploración clínica, tras la cual, recurriremos, con vistas a obtener una diferenciación más segura entre ambos procesos,  a la determinación de otras enzimas hepáticas como son:

·         las transaminasas: alanino-amino-transferasa (ALT) o  transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) y la aspartato-amino-transferasa (AST) o transaminasa glutámico-oxalacética  (GOT),

·        - la fosfatasa alcalina (PA),

·        - la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT),

·        - la 5-nucleotidasa (5N) y el colesterol.

Con respecto a las  transaminasas  (ALT o GPT y  AST o GOT) diremos que un daño hepático agudo o crónico  se asocia siempre a una elevación de estas enzimas. En las hepatitis virales, además de los síntomas inespecíficos como fatiga, astenia, artralgias, fiebre, y en muchos casos la ictericia (que aparece en aproximadamente en el 70% de los casos de hepatitis tipo A), los incrementos de estas  enzimas se caracterizan por ser relativamente moderados (valores por encima de 1000 U/L) y mostrar en su evolución un descenso lento. En las hepatitis tóxicas graves o en las lesiones isquémicas, las elevaciones de las transaminasas suelen ser bastante más intensas y el descenso mucho más rápido. En la obstrucción biliar aguda por litiasis, el incremento suele estar en cifras aproximadas a las 500 U/L y su descenso es también  rápido. En la hepatopatía alcohólica la relación entre  la AST/ALT suele ser mayor que 2.

Otra de las determinaciones enzimáticas que puede ayudarnos en el diagnóstico es la investigación de los niveles de fosfatasa alcalina; esta enzima (PA  o FAL  o  ALP) se detecta en muchos tejidos (hígado, conductos biliares, intestinos, riñones, placenta o leucocitos), pero son las enfermedades del hígado y del hueso los procesos que con más frecuencia son los responsables de su  elevación patológica.  

Niveles de ALP elevados en suero pueden indicar obstrucción biliar, enfermedad hepática parenquimatosa, lesiones infiltrativas del hígado o reparación después de lesión del hepatocito.  Los más altos niveles de ALP ocurren en general con la obstrucción de los conductos biliares  extrahepáticos, seguidos por los obtenidos en  las colestasis intrahepática y luego por los tumores hepáticos. El grado de elevación del ALP es un predictor del grado de afectación hepática  o  de la enfermedad metastásica.

Los niveles séricos de ALP pueden estar también elevados en circunstancias no relacionadas con enfermedades hepatobiliares, como ocurre en ciertas situaciones fisiológicas (embarazo, en el normal crecimiento que tiene lugar en la adolescencia), en enfermedades óseas  (tumores óseos, osteomalacia, raquitismo, metástasis óseas, osteítis deformante, hipertiroidismo), en  ciertas enfermedades renales (en el hipernefroma, necrosis tubular aguda), en casos de enfermedad intestinal inflamatoria y en los tumores hepáticos.

En la mayoría de los casos, el motivo que determina la elevación de ALP se detecta con cierta facilidad (por la historia clínica, la sintomatología acompañante o mediante pruebas complementarias), pero cuando su causa no está clara existen varios métodos que son capaces de diferenciar la elevación ocasionada por causas hepatobiliares de  otros  motivos. En estas ocasiones, en que se hace más difícil encontrar el origen de dicha alteración, podremos recurrir también a una solución fácilmente disponible, que es pedir  la determinación de la 5´-nucleotidasa, y de la GGT, sabiendo que en la enfermedad  hepatobiliar, generalmente, existen niveles paralelamente elevados de estas enzimas con respecto a la ALP. En el síndrome colestásico, sea de uno u otro origen, encontramos analíticamente un aumento de la fosfatasa alcalina (ALP), de la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), de la 5-nucleotidasa (5N) y del colesterol.

Existe también un método de laboratorio sencillo para distinguir si la elevación de la fosfatasa alcalina es debida a un problema óseo o hepático, y es la determinación de las isoenzimas de la ALP. Se ha podido comprobar que al contrario de la isoenzima derivada del hueso, la de origen hepático es estable al calentamiento. Así es que, para diferenciar su procedencia, se toma la muestra al paciente y se divide en 2 porciones; en una de ellas se hace la determinación normal mientras que la otra se calienta al baño maría,  a 56 ºC durante 15 minutos y luego se mide en ella la fosfatasa alcalina. Este último valor corresponde a la isoenzima de origen hepático (leucino-aminotransferasa). Así podremos saber cuál de las dos isoencimas (la hepática o la ósea) es la que está elevada.

Las colestasis extrahepáticas, son las que deben ser conocidas y reconocidas con la mayor prontitud por parte del cirujano y a algunas de ellas dedicaremos las próximas entradas del blog.