HISTORIA CLINICA.

Antes de comentar cuadros patológicos y sus tratamientos, repasaremos, por la importancia que tiene para el diagnóstico, la confección de la historia clínica.
Diremos sin más preámbulos, que cuando tenemos ante nosotros un paciente, hemos de disponer de tiempo para conocerlo, aunque sea someramente en un principio. Luego tendremos la posibilidad de conocerlo mejor.
Comenzaremos la HISTORIA CLÍNICA, preguntándole por sus datos personales y familiares. Indagaremos, en este momento someramente en sus antecedentes personales y familiares, preguntaremos su profesión y si nos parece adecuado según las circunstancias presentes, sus aficiones.
Con todo ello iremos construyendo su historia clínica. Se llama "historia" y no interrogatorio, porque debe ser un relato de acontecimientos, realizados de forma “familiar”, “cariñosa”, “cálida” y en lo posible “distendida”.
Es una historia contada por una persona, pero encauzada y construida por otra que la está plasmando en un documento, por el médico. Este es el que le da forma a la “historia”, aunque los acontecimientos los relate el paciente. La experiencia del médico es la que encauza y dirige con sus preguntas, los deseos del paciente a irse de un lado a otro remarcando más o menos sus dolencias, según las sensaciones que la enfermedad despierta en él. La historia es un documento interactivo, entre médico y enfermo, que se irá renovando, construyendo y creciendo con los nuevos procesos acaecidos, hasta culminar en un sentido o en otro según el devenir. En ella se incluye el proceso evolutivo de sus síntomas, el tratamiento, la posible recuperación total o parcial, las secuelas y a veces, desgraciadamente, el éxitus.
Mientras habla, observaremos su estado general y estaremos pendientes de todas sus vicisitudes. Estaremos pendiente tanto de sus expresiones como de sus gestos y de sus silencios.


Así pues, en el comienzo de la elaboración de la historia, preguntaremos: ¿Qué le pasa? o, ¿cuál fue el motivo principal por el cual le han traído al médico o al hospital? ¿Hasta cuando estuvo bien?
Luego intentaremos que nos relate, como si fuera una película, los síntomas y su cronología, para hacernos una idea lo más exacta posible, de cómo se desarrollaron los hechos.
Pondremos como ejemplo el de una apendicitis típica, por ser una patología muy frecuente.
El enfermo podrá decirnos, que estando previamente bien, le apareció un dolor abdominal difuso y sin localización precisa, que después se le centró y quedó localizado en la fosa ilíaca derecha. Con esto puede que termine su relato, si nosotros no le preguntamos más.

A partir de ahí, nosotros investigaremos en toda una serie de datos para completar la “película” de su historiay le instaremos a que nos cuente:

¿cuándo tiempo hace que le apareció el dolor?

¿ era de tipo cólico( cuando aumenta y disminuye periódicamente de intensidad hasta desaparecer por completo) o continuo (siempre de la misma intensidad)

¿cual fue la duración del dolor?

Si era continuo, le preguntaremos si tenia o no exacerbaciones.

¿ se acompañó en algún momento de algún otro síntoma?

¿No tuvo náuseas ni vómitos?

¿Ha obrado después de comenzar con el dolor de abdomen? Y, si obró: ¿cómo lo hizo? (normal o de consistencia diarreica).
Con esto nos haremos una idea de cómo se desarrollaron los hechos y podremos ir sospechando en la naturaleza del proceso.
Cada uno de estos tipos de dolor nos sugerirá una distinta patología. Así un dolor cólico nos sugerirá (según su localización) un cólico nefrítico, un cólico biliar, un espasmo intestinal, una gastroenteritis aguda etc. Un dolor continuo nos sugerirá por ejemplo la afectación de un asa intestinal, una apendicopatía, una úlcera de estómago, una diverticulitis, etc , inclinándonos por una u otra patología según sea la localización, la intensidad y la duración del dolor.
Luego de saber y ver la película de cómo se desarrollaron los hechos, nos iremos a los:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nos interesaremos por los padecimientos sufridos con anterioridad por el paciente hasta el momento actual, relacionándolo con la patología actual que estamos sospechando y reparando si pueden tener o no relación con el episodio presente.

Por ejemplo, si ha padecido con anterioridad crisis diarreicas y adelgazamiento, y ostenta un cuadro en la actualidad de dolor en la fosa ilíaca derecha, pensaremos, como una posibilidad, que se trate de una ileítis terminal o enfermedad de Crohn.
Si presenta un cuadro oclusivo y el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente con anterioridad, pensaremos en una brida o en un cuadro adherencial, entre otras posibilidades.
Hay que preguntar siempre si es o no diabético, dada la gran frecuencia con que ésta afección se presenta. No hay que dejar de investigar sobre las posibles Alergias del paciente, ya que es muy importante tener en cuenta éste dato si hemos de administrarle cualquier medicación.


ANTECEDENTES FAMILIARES:

Preguntaremos, lo mismo que en el apartado anterior, sobre las posibles patologías que han padecido sus familiares consanguíneos más directos: padres, y hermanos. Conocidos estos, podremos relacionarlos, si fuera el caso, con la patología actual del paciente.

En definitiva, una historia clínica bien hecha es fundamental para llegar a un diagnóstico seguro e instaurarle un tratamiento acertado y es un documento legal totalmente válido en donde el médico tendrá un verdadero aliado.