EXPLORACIÓN DEL CUELLO.

A la inspección veremos si es simétrico, si su piel es normal, si se trata de un cuello corto y si se ven deformaciones, tumoraciones o actitudes anormales (tortícolis p. Ej.)

En la palpación hemos de comenzar por descubrir si existen o no adenopatías, para lo cual hemos de palpar con cuidado todas las regiones ganglionares del cuello:

--a) Submentoniana:
comenzamos primero en la línea media, pasando luego a ambos lados del maxilar inferior. Se procederá colocándonos de pie por detrás del enfermo que deberá estar sentado en una silla.
Colocamos la mano que va a palpar con la palma hacia arriba, mientras con la otra sujetamos la cabeza del paciente; para palpar la línea media y la rama derecha de la región submentoniana, nos situaremos algo por delante y a la derecha del paciente y colocaremos la yema de los dedos en contacto con la piel de la región submaxilar, a unos dos o tres centímetros por dentro de las ramas del mismo, entre la línea media y el maxilar.
Luego iremos elevando suave y acompasadamente la mano hacia arriba y hacia fuera, como si quisiéramos atrapar entre la yema de los dedos y las ramas del maxilar inferior las posibles adenopatías que allí pudieran encontrarse.
Para palpar la rama izquierda nos situaremos por delante y algo a la izquierda del paciente y actuaremos de la misma forma, pero esta vez con la mano izquierda.

--b) Supraclaviculares: se palparán ambos huecos supraclaviculares derecho e izquierdo buscando, como en todas las fases de la exploración clínica, la postura más cómoda tanto para el médico como para el paciente, para realizar-la. Adenopatías palpables en estas zonas, pueden sugerirnos tanto procesos torácicos como abdominales de cualquier localización.

--c) Regiones situadas a ambos lados del músculo esternocleidomastoideo: primero por delante del músculo y luego por detrás de dicho músculo hasta llegar a las regiones pre y retro auriculares.

--d) la región preauricular.

Como generalidades, lo primero que hemos de tener en cuenta al encontrarnos con la palpación de una adenopatía o una pequeña masa en el cuello es la edad del paciente que estamos explorando. En los niños y en los adultos jóvenes estas adenopatías o masas halladas en el cuello son con gran frecuencia de origen inflamatorio, siguiéndole en frecuencia las de origen congénito. Sin embargo si el paciente es mayor de 40 años, cambia la tendencia y suele acontecer que con mayor frecuencia estas masas pueden ser de tipo neoplásico.

Las adenopatías de tipo inflamatorio suelen tener consistencia gomosa blanda, suelen ser rodaderas y levemente dolorosas, generalmente de pequeño tamaño y deslizables en cierta medida de los tejidos circundantes (piel por un lado y tejidos profundos por otro). Con frecuencia se deben a procesos inflamatorios de la vecindad (del cuero cabelludo, secundarias a un flemón dentario o afección amigdalar).
A veces nos encontramos con una adenopatía de tamaño algo más grande y con la piel que la rodea caliente y enrojecida debido a que el fenómeno inflamatorio ha llegado a ella y está en fase de flemón o a punto de abscesificarse, si no ponemos remedio mediante el tratamiento antibiótico adecuado.
Las adenopatías de tipo metastásico suelen ser de consistencia dura, de mayor tamaño y no suelen ser desplazables como las anteriores, por haber adquirido adherencias con los tejidos vecinos. A veces llegan a tener consistencia pétrea. Todas las adenopatías mayores de un centímetro o centímetro y medio, independientemente de su consistencia, hay que ponerlas en entredicho y no considerarlas como anodinas.
Hay que anotar por tanto su localización exacta (si se puede, hasta dibujarla) su tamaño y forma, su consistencia, su adherencia o no a piel y a tejidos profundos, sus caracteres (inflamatorios o no), si son o no dolorosas y su posible fluctuación. Ello será de gran importancia a la hora de recoger los resultados si pedimos algún estudio complementario, o en el momento de reexplorar al paciente en nuestra próxima consulta, si convinimos en realizar un tratamiento de prueba o en una nueva revisión.
Además de la exploración física detenida, prestaríamos atención a todas las superficies mucosas (nariz, boca, faringe, laringe) y habremos de investigar sobretodo si el paciente es un adulto, si existen síntomas acompañantes, como disfagia, respiración estridulosa, ronquera, historia de fumador, etc.
Las exploraciones complementarias y el tratamiento los comentaremos más detenidamente en otro capítulo.

A continuación vamos a proceder a la EXPLORACIÓN FISICA DEL TIROIDES:

Primero realizaremos la INSPECCIÓN: con el paciente colocado delante de nosotros y el cuello erguido. Así pues, podemos encontrarnos con cicatrices en el cuello debidas a traumatismos o una intervención anterior (incisión en corbata de Köcher). Podemos observar igualmente un aumento visible de la glándula, que se puede hacer más ostensible si el paciente extiende la cabeza hacia atrás y deglute.
Pasaremos seguidamente a la PALPACIÓN:
Para ello nos situaremos por detrás del paciente estando éste sentado en posición cómoda. La iniciaremos colocando los pulgares de ambas manos en la línea media posterior del cuello del paciente y tocándose por sus puntas (la última falange). El resto de los dedos se colocarán dirigidos hacia delante algo por debajo del cartílago cricoides como para abarcar el cuello del paciente, y así trataremos de tocar la glándula tiroides, que en las personas normales es difícil de palpar.
Cuando se palpa un tiroides normal, sobretodo en individuos delgados, éste tiene consistencia gomosa blanda, como cuando se palpa un músculo sin contraer. Un tiroides uniformemente duro nos habla en favor de una tiroiditis (la de Hashimoto).
El tiroides, suele estar más bajo de donde ordinariamente se busca las primeras veces que se intenta palpar. Para ayudarnos a localizarlo, sin retirar las manos del cuello en la postura indicada, podemos pedir al sujeto que exploramos, que trague saliva, con lo que el tiroides ascenderá con la deglución. Con ésta maniobra, al ascender, sirviéndonos de la piel y el tejido celular subcutáneo como guante, podremos percibir su presencia debajo de nuestros dedos exploradores.
El tiroides puede estar aumentado de tamaño, como ocurre en los bocios y puede tener una superficie lisa o encontrarnos con nódulos (uno o varios, según se trate de un bocio uni o multi-nodular. Su consistencia será diferente, según se trate de un proceso benigno (teóricamente) en que será más blanda, o de un proceso maligno (también dicho de una forma general) en que será mas dura.

Es la PUNCIÓN BIOPSIA CON AGUJA FINA guiada o no por la ecografía (PAF) y mejor aún, EL ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO del nódulo tras la intervención, lo que nos dará el diagnóstico exacto de su etiología. Los aspirados dudosos o negativos debieran repetirse seguidamente y realizar dentro de unas tres o cuatro semanas una nueva punción, para prevenir falsos diagnósticos.
Un tiroides aumentado de tamaño en los dos lóbulos con las venas superficiales engrosadas y sin repercusión clínica evidente, nos habla más a favor de un bocio mixedematoso.
Si por el contrario el aumento de la glándula se acompaña de ciertos signos clínicos, como exoftalmos, temblor fino de los dedos cuando el paciente extiende sus brazos hacia delante, de taquicardia y cierto grado de sudoración, podemos encontrarnos frente a una enfermedad de Graves-Bassedow.