- Los cirujanos, los ginecólogos, urólogos y traumatólogos y en fin todos aquellos profesionales que para sanar precisan entre otras cosas ponerse en contacto físico con los entresijos del organismo humano, necesitan conocer, entre otras muchas cosas, cómo funciona el proceso por el cual, después de una agresión brutal necesaria para llegar a la curación del enfermo, se lleva a cabo el cierre de todas las boquillas vasculares (macro y microscópicas) que hemos lesionado. Hemos de saber cuales son los mecanismos que se producen en nuestro organismo para completar la “faena” del médico, sin cuyo concurso no tendríamos ni la más remota posibilidad de conseguir la recuperación final del paciente. Es por ello que, nos proponemos hacer un recordatorio lo más claro posible de este proceso.
Para que se produzca la coagulación, cuando ello se hace preciso, nuestro organismo pone en marcha una cadena de complejas interacciones entre las plaquetas, la pared vascular y los factores de coagulación del plasma, que los médicos hemos bautizado como cascada de la coagulación. Con éste símil, damos a entender que, cuando estos mecanismos se ponen en marcha, el proceso llega a su final. Esta cascada, o más propiamente dicho, este proceso de coagulación puede iniciarse por dos caminos o vías, una intrínseca y otra extrínseca, dando ambos como resultado final la formación de un coágulo de fibrina.
La VÍA INTRÍNSECA (la que comienza por sí misma, sin nada externo que le influya) se llama así porque involucra a todos los componentes que están circulando por el plasma y no requiere superficie cruenta o factor tisular para su puesta en marcha. El estímulo que desencadena la vía intrínseca es un cambio en las condiciones fisicoquímicas del medio donde la sangre está contenida, como son el endotelio vascular, el colágeno del subendotelio, el tejido conjuntivo, etc. El contacto de la sangre con una superficie alterada o extraña para el organismo, junto con la calicreína y el cininógeno existentes en el plasma, desencadenan la activación del factor XII.
El Factor XII (Factor Hagemann o Factor de contacto) activado (F XIIa) originan una activación secuencial del Factor XI (Factor precursor de la tromboplastina plasmática) y del Factor IX (Factor antihemofílico B); luego, el F IX activado (F IXa), mediante la comparecencia de calcio iónico, de fosfolípidos y del Factor VIII (Proconvertina) van a actuar sobre el Factor X, activándolo (Factor Xa). Luego se sigue la vía común.
La VÍA EXTRÍNSECA requiere la exposición del factor tisular. Este factor tisular, aparece cuando un vaso sanguíneo es lesionado, y la sangre se pone en contacto con la superficie de este vaso. En cuanto se reconoce la presencia del factor tisular se inicia la activación del proceso extrínseco de la coagulación.
El Factor Tisular activa al Factor VII (Proconvertina) y forma un complejo activado (Factor VIIa), el cual con la presencia de calcio iónico actúa sobre el Factor X (Factor Stuart) formando el F Xa. Luego el proceso se continúa mediante la vía común.
Ambos caminos, intrínseco y extrínseco terminan convergiendo, como hemos dicho, en una VÍA COMÚN , a la que se accede mediante la activación del factor X. El F Xa, en presencia de calcio,fosfolípidos y Factor V (Proacelerina), actúan sobre el Factor II (Protrombina) activándolo. El Factor IIa transforma el Factor I (Fibrinógeno) en Fibrina.
La Fibrina es el producto final que se necesita para la formación del coágulo.
Todo esto se resume en el cuadro sinóptico siguiente:
Todo este proceso está totalmente regulado en nuestro organismo, para permitir el balance correcto entre la formación del coágulo cuando este es necesario, y al mismo tiempo, cuando ya se ha conseguido la hemostasia, impedir su propagación y prevenir la trombosis de un lecho vascular entero, en respuesta a un insulto local.Hay una inhibición por retroalimentación de la cascada de la coagulación una vez que los factores procoagulantes son activados, para que el proceso de coagulación, una vez conseguido no se desboque o se desmadre, sino que cese en el momento preciso.
El primer inhibidor es el INHIBIDOR DEL FACTOR TISULAR (en la vía extrínseca) que está normalmente presente en la circulación a bajas concentraciones y bloquea la formación del factor tisular / factor VII activado, por lo cual el factor X no se vuelve a activar y se frena el proceso.
El segundo inhibidor es la ANTITROMBINA, otro factor circulante que neutraliza los factores procoagulantes de los factores intrínsecos (en la vía intrínseca) de la coagulación.
El tercer inhibidor del proceso de la coagulación es la PROTEÍNA C, la cual es activada por la formación de trombina. La proteína C activada fracciona los factores V y VII (inactivándolos) para que no sean capaces de participar de nuevo en la cascada de la coagulación.
Además de los tres inhibidores de la cascada de la coagulación, otro mecanismo importante para prevenir la excesiva formación de un coágulo es la FIBRINOLISIS.
La Fibrinolisis es el proceso por el cual se descompone el coágulo de fibrina mediante la acción de unas proteasas sanguíneas que transforman el plasminógeno en plasmina, la cual permite también la reparación del vaso lesionado con la deposición en su lecho de tejido conectivo.
Las PLAQUETAS también juegan un papel importante en la hemostasia adhiriéndose al lugar lesionado, formando un tapón de agregación plaquetaria y produciendo una superficie procoaguolante sobre la cual se deposita la fibrina.
El TROMBOXANO A2 Y EL CALCIO IÓNICO son dos potentes agregantes plaquetarios que ayudan de forma importante a la formación del coágulo.
Igual que ocurre en la cascada de la coagulación, aquí hay también un sistema de contrabalance de la agregación plaquetaria. Las CÉLULAS ENDOTELIALES producen PROSTACICLINA la cual limita el proceso hemostático local incrementando los niveles de la adenilciclasa, la cual sucesivamente incrementa los niveles de adenosina monofosfato cíclico, produciendo una reducción del calcio iónico disponible, necesario para la agregación. La prostaciclina es también un potente vasodilatador, lo cual contribuye a limitar posteriormente la coagulación ya localizada.
Antes de actuar quirúrgicamente sobre un paciente hemos de realizar una serie de EXÁMENES para determinar su estado de coagulación.
Este ESTUDIO de la COAGULACIÓN, se debe comenzar con una concienzuda y detallada historia clínica y unos tests de laboratorio simples, los cuales evalúan si existen o no déficits en los factores de coagulación y en la función plaquetaria.
Estos tests que evalúan los factores que intervienen en la cascada de la coagulación son:
1. El TIEMPO DE PROTROMBINA ( PT) y
2. el TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADO (TTPA).
El RECUENTO DE PLAQUETAS y el TIEMPO DE HEMORRAGIA, completan una primera valoración.
En cuanto al tiempo de hemorragia (TH) diremos que es una técnica que exige una correcta estandarización y entrenamiento de la persona que la realice y que es una prueba poco específica y en ocasiones difícil de valorar, ya que puede verse influida por muchos factores, especialmente por el hematocrito del paciente.
El TP (TIEMPO DE PROTROMBINA) evalúa los factores implicados en la vía intrínseca de la coagulación y en parte de la vía común. El TP es particularmente sensible a los niveles bajos del F VII y está alargado en sujetos con déficit de los factores I, II, V, VII y X, o cuando existe la presencia de un inhibidor contra los mismos.
El TTPA (TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO) evalúa los factores implicados en la vía extrínseca de la coagulación y en parte de la vía común
El alargamiento del TTPA denota una disminución de los niveles plasmáticos de uno o más de los factores que intervienen en la vía intrínseca (cininógeno de alto peso molecular, precalicreina, F XII, F XI, F IX y F VIII) y en la vía final común (factores II, V, X y fibrinógeno), o cuando existe la presencia de un inhibidor contra los mismos.
Una alteración de las pruebas básicas de TP y TTPA debe siempre ser confirmada. Hasta en un 50 % de las ocasiones no se detecta la causa de ese alargamiento que en muchas ocasiones se deben a errores en la extracción o en el procesamiento.
Una vez se ha confirmado que el TP, el TTPA o ambos están alargados hay que determinar si la causa es un déficit de factores de la coagulación o se debe a la presencia de un inhibidor, para lo cual, como comentaremos mas extensamente con posterioridad, se debe realizar un estudio de mezclas de plasma del paciente con plasma de un paciente normal.
n el anticoagulante lúpico alarga el TTPA y en ocasiones el TP.
A propósito de esto comentaremos lo siguiente: cuando un enfermo se nos presenta con un TTPA alargado, necesitamos realizarle estudios para determinar si realmente hay o no alteración de alguno de los factores de coagulación. Debemos recordar que el anticoagulante lúpico (A.L.) debe su nombre a que su presencia se determinó primeramente en pacientes con lupus eritematoso diseminado. Esta sustancia (A.L.) es de la familia de las inmunoglobulinas e interfieren en las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos, al dirigirse contra el fosfolípido que se usa como reactivo para determinar el TTPA.
El A.L. determina siempre una prolongación del TTPA. de forma tan constante que la determinación del TTPA sigue siendo una de las pruebas más utilizadas cuando se quiere estudiar la presencia del anticoagulante lúpico en un paciente. Sin embargo, a pesar de alargar el TTPA el riesgo de hemorragia en estos sujetos no es mayor que en los sujetos normales sino que, entre un 5 y un 20% de ellos, tienden a sufrir trombosis arteriales o venosas o de ambas.
En cuanto vemos un TTPA alargado el primer paso es, determinar si se produce su corrección al añadirle plasma normal. Si se corrige es que existe un déficit de los factores de coagulación y si no se corrige es debido a la presencia de un inhibidor plasmático como es el caso del A.L. El TTPA alargado por el A.L. no se corrige con la mezcla al 50% con plasma normal.
Como ampliación final, diremos a este respecto que el anticoagulante lúpico puede ser primario o asociarse al lupus o a infecciones (VIH) o a enfermedades autoinmunes. Se caracteriza por trombocitopenia, abortos de repetición, y trombosis. Su tratamiento más idóneo, en una revisión realizada por la Cocrane, parece ser la combinación de heparina no fraccionada con aspirina.
Después de este inciso, seguiremos:
-- alargan el TP: la enfermedad hepática poco avanzada, el déficit de vitamina K y el TAO (Tratamiento Anticoagulante Oral).
-- el tratamiento con heparina alarga el TTPA, y
-- alargan ambos tiempos:
a) El FALLO HEPÁTICO: aquí se afecta la coagulación por falta de la creación de la mayoría de los factores de la coagulación. El hígado normo funcionante es capaz de crear todos los factores de la coagulación excepto el factor VIII. Del 15 al 17% de los pacientes enfermedad hepática crónica (fibrosis, cirrosis, virus de la hepatitis C) tienden también a tener una trombocitopenia.
El fallo o fracaso renal y la uremia, también pueden causar hemorragia debida a una disfunción plaquetaria y pueden tratarse mediante desmopresina.
b) la DEFICIENCIA DE VITAMINA K: los sujetos con esta deficiencia son incapaces de sintetizar la Protrombina, los factores VI, IX y X y la proteína C y S.
Esta escasez de vitamina K puede estar causada por:
- un aporte insuficiente
- mala absorción
- falta de sales biliares
- ictericia obstructiva
- una fístula biliar
- la toma oral de ciertos antibióticos (como las cefalosporinas, quinolonas, doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol) o
- la nutrición parenteral total.
Su tratamiento se realiza mediante la administración de vitamina K preferentemente subcutánea o intramuscular o mediante plasma fresco si se precisa una más rápida corrección de la coagulopatía.
c) Otra importante causa adquirida de sangrado prolongado es la TERAPIA ANTICOAGULANTE. Muchos pacientes toman medicaciones para obtener una anticoagulación, que incluyen la warfarina, la heparina y la aspirina.
- La WARFARINA (ALDOCUMAR) actúa inhibiendo la formación factores dependientes de la vitamina K, como son, la protrombina y los Factores VI, IX, X, y las proteínas C y S. Con ella se prolonga el TP de los pacientes y causa un leve incremento en el TTPA. La vida media de la warfarina es de cuarenta horas, aunque podemos obtener la regresión a los valores normales mediante la administración de vitamina K o mediante la administración de plasma fresco si queremos conseguir una normalización más rápida.
- La HEPARINA bloquea la activación del Factor X por su unión con la Antitrombina III. Todos los test de coagulación se afectan con la heparina pero el más sensible es el incremento del TTPA. Esto es tan así, que cuando se realiza una anticoagulación mediante heparina, la dosis a administrar de esta sustancia debe ajustarse diariamente de acuerdo a los valores del TTPA obtenidos. Actúa también aumentado la velocidad de neutralización de la Trombina. La vida media de la heparina es de unas 6 horas, pero esto puede variar de acuerdo con la función hepática, la temperatura corporal y el shock. La heparina puede contrarrestarse, cuando es necesario, mediante la administración de sulfato de protamina.
Cuando se administra heparina puede aparecer trombocitopenia en el 5% de los pacientes. Por ello, cuando se aprecia una plaquetopenia repentina en un paciente en tratamiento con heparina, debemos suspender su administración y usar otro tipo de anticoagulación, si esta sigue siendo necesaria.
d) por último mencionaremos la HIPOTERMIA: es una causa frecuente de sangrado prolongado. Se debe a que con temperaturas corporales bajas, se produce disminución de la actividad de los enzymas que hacen posible la puesta en marcha de la la coagulación. Esto, es de tener en cuenta sobretodo por el cirujano cuando opera a un paciente mediante una gran laparotomía y se alarga el tiempo de la intervención. Si, en estos casos se ve que el paciente comienza a sangrar abundantemente en sábana, se ha proceder a calentar rápidamente al paciente por todos los medios: mediante aire caliente en manta térmica, administrandole intraperitonealmente grandes cantidades de suero caliente y taponando con una compresa empapada en suero caliente la zona sangrante, para que con la elevación de la temperatura del paciente se pongan en marcha los factores de coagulación y se produzca la hemostasia.
Las HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (enoxaparina, nadroparina y tinzaparina) tienen una actividad más selectiva como anti-Factor Xa y pueden asociarse en ocasiones con pequeñas complicaciones de sangrado en el postoperatorio que es donde se usan con una mayor frecuencia. Con esta medicación apenas se afecta generalmente el TP.
La ASPIRINA es una medicación más usada como anti-agregante plaquetario que para obtener una anticoagulación propiamente dicha. Esta medicación afecta a las plaquetas y por tanto al tiempo de sangría.
Actúa inhibiendo de forma irreversible la ciclo-oxigenasa (prostaglandinsintetasa), y las endoperoxidasas (enzimas encargados de continuar la cascada del ácido araquidónico, fuente de las distintas prostaglandinas. Bloquea igualmente la producción de tromboxanos (agentes protrombóticos), por lo que disminuye la formación de trombos. Su reversión cuando se hace necesaria requiere generalmente transfusión de plaquetas a causa de la irreversibilidad de su acción sobre las plaquetas.
Muchos defectos hemostáticos son causados por DEFICIENCIAS CONGÉNITAS de algunos de los factores de la coagulación, que aquí solo mencionaremos. Estos son:
-- La HEMOFILIA A: una anomalía congénita de herencia recesiva unida al
sexo que produce un déficit del factor VIII.
-- La HEMOFILIA B: anomalía congénita de carácter recesivo, ligada al cromosoma que causa deficiencia del factor IX .
-- La ENFERMEDAD DE VON WILEBRAND: es una enfermedad autosómica dominante y es el trastorno hemorrágico o coagulopatía más frecuente. Los pacientes con esta enfermedad tienen bajos niveles del factor de von Wilebrand, que es una glicoproteina producida por las células endoteliales que sirve como transportadora del FactorVII y es necesaria para la agregación plaquetaria y su adhesión al subendotelio.
-- La deficiencia del factor XI, también llamada HEMOFILIA C, es un raro desorden autonómico recesivo, ocurriendo la mayor parte de las veces en personas descendientes de una rama especial de judíos (judios askenazi).
-- Deficiencias de otros factores de coagulación (II, V, VII, y XII) son raros y en ellos solo ocurren sangrados importantes cuando existe una marcada deficiencia de estos factores. Todos pueden tratarse con plasma fresco.
