Como datos generales señalaremos que la exploración general ha de ser completa y exhaustiva, para no tener que volver a explorar el paciente de nuevo, cuando releyendo el caso en nuestro despacho, pensemos en cualquier patología en la que antes no habíamos considerado. De esta manera no tendremos que decir: ¡Vaya, tendré que volver a examinarle………!.
Por este motivo, la exploración general ha de ser general, sin limitarnos a examinar una u otra región, según nos parezca, por una primera impresión.
Ni que decir tiene, que tanto la exquisitez de historia clínica como de la exploración van a depender de la experiencia y de las dotes del médico explorador y van a ser reflejo fiel de su personalidad.
Siempre que el paciente pueda levantarse y caminar, comenzaremos la exploración observando al paciente de pie y con poca ropa, para dejar al descubierto la mayor parte de su cuerpo. Esto tiene más importancia de la que parece, ya que con ello podremos diagnosticar patologías que de otra forma pudieran pasar desapercibidas como: desviaciones de la columna, varices, atrofias musculares, alteraciones posturales o constitucionales, etc.
Primero, con el paciente de espaldas, observaremos sus movimientos respiratorios, percutiremos y palparemos la columna vertebral y las fosas renales y auscultaremos las bases pulmonares.
A continuación lo inspeccionaremos de frente, con los brazos algo separados del cuerpo y rotados hacia delante y afuera.
a) Exploración de la CABEZA:
Veremos en primer lugar la constitución del cráneo (hidrocefalia, dolicoce-falia, turricefalia, braquicefalia), repararemos si hay heridas en el cuero cabelludo o cicatrices (y preguntaremos por ellas); veremos si hay tumoraciones o deformidades provocadas por quistes (lipomatosos, epider-moides) y las exploraremos, para conocer su etiología.
Empezaremos por fijarnos en la expresión de la cara. La cara y los ojos del paciente pueden decirnos mucho sobre el estado del paciente. Anotaremos lo más destacado y pasaremos a realizar, por lo menos, una somera EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES, tal como exponemos a continuación:
1.- OLFATORIO (investigar si hay hiposmia (disminución del olfato)o anosmia.(pérdida del olfato). Los tumores de la región anterior de la base del cráneo producen hiposmia o anosmia unilateral, v.g. el meningioma).
2.- OPTICO
Veremos como tiene los ojos: ¿la apertura palpebral es simétrica? Preguntar como está de la vista.
Examinaremos:
- su agudeza visual- ¿Ve nuestros dedos a una cierta distancia? ¿Puede contar los dedos que le mostramos? Si hay déficit anotaremos la distancia a la cual puede ver nuestros dedos.
- su campo visual: para lo cual nos colocamos frente al paciente y le indica-mos que nos mire fijamente al entrecejo. A continuación, colocamos uno de nuestros dedos a unos 20 cm de sus ojos y le decimos que, sin dejar de mirar ese punto, nos indique cuando deja de ver el dedo. Una vez dicho esto, iremos moviendo la mano en sentido horizontal hacia la derecha y luego hacia la izquierda del paciente, preguntándole hasta cuando sigue viendo el dedo que le mostramos. Luego haremos esto mismo en sentido vertical (hacia arriba y hacia abajo) y anotaremos si tiene limitado algún campo visual. Podemos repetir la exploración indicándole que se tape un ojo y luego el otro, y señalar las posibles alteraciones de su campo visual, si las hubiere.
¿Son transparentes las córneas? o ¿no? (cataratas).
- el fondo de ojo: se realiza con un oftalmoscopio. Aunque su estudio sea casi siempre competencia del oftalmólogo, si lo efectuamos puede sernos de mucha utilidad.
3.- MOTOR OCULAR COMÚN: Inerva todos los músculos que mueven el ojo excepto el oblicuo mayor y el recto externo. Inerva el músculo elevador del párpado superior, el recto superior, el recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor así como el esfínter pupilar (miosis, midriasis). Aumenta la convexidad del cristalino (acomodación de la visión cercana).
Una lesión irritativa del sistema simpático dilata la pupila, y así mismo sucede cuando hay una parálisis. Comprobaremos si las pupilas son isocóricas y normo-reactivas y exploraremos los siguientes reflejos:
-Reflejo fotomotor.
Iluminándole a corta distancia el ojo que se explora con una pequeña linterna, con el otro ojo tapado, observaremos, si es normal, que la pupila se contrae bajo la acción de la luz.
-Reflejo consensual. Cuando se ilumina el ojo, como en el caso anterior, la pupila del ojo que no recibe directamente la luz, se contrae igualmente y se vuelve a dilatar cuando cesa dicha iluminación.
La parálisis completa del motor ocular común, produce: ptosis del párpado superior y desviación del globo ocular hacia abajo y hacia fuera, por la acción de los nervios patético y Motor Ocular Externo, como luego veremos.
4.- PATÉTICO: Inerva el músculo oblicuo mayor, cuya función es mover el ojo hacia abajo y hacia afuera. Su parálisis se aprecia por desviación del globo ocular hacia arriba y hacia adentro, debido a la acción del resto de los músculos del ojo. Cuando existe, hay dificultad para bajar escaleras.
6.- MOTOR OCULAR EXTERNO: Inerva el Recto Externo. Su parálisis da lugar a desviación del globo ocular hacia adentro (estrabismo convergente) por acción del resto de los músculos oculares.
La etiología más frecuente de las parálisis de los músculos oculomotores son los traumatismos caraneoencefálicos, particularmente los que producen fractu-ra de la base del cráneo. Le siguen en frecuencia los tumores cerebrales (por compresión), la Esclerosis en Placas y la miastenia gravis.
5.- TRIGÉMINO:
Es un nervio mixto, con una porción motora y otra sensitiva.
La porción sensitiva presenta tres ramas sensitivas, (o nervios), que son:
--rama oftálmica, con sus ramas: nasal, frontal y lagrimal
--rama maxilar superior,
--rama maxilar inferior o mandibular que se distribuye por la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y da el nervio dental inferior.
Estas tres ramas dan sensibilidad a toda la cara (tacto, dolor y tempera-tura), desde el mentón a las orejas , a la frente y a la piel del cuero cabelludo. Inerva igualmente la córnea, la conjuntiva y la mucosa nasal, el paladar óseo, la nasofaringe, la úvula, las amígdalas, y la nasofaringe.
Para averiguar su integridad exploraremos la sensibilidad de la cara y el reflejo corneal (viendo si cierra los ojos al querer tocarle la córnea con un algodón o al soplarle sobre el ojo).
La rama motora, que va acompañando a la tercera rama del trigémino, inerva los músculos masetero, temporal y milohioideo.
Para explorar ésta rama motora se le indica al paciente que cierre la boca con fuerza y palparemos el tono del temporal y del masetero. En las parálisis, el músculo afecto no presentará ni mucho menos el tono de dureza que presenta el lado sano. Al abrir la boca, el maxilar inferior se dirige hacia el lado paralizado
7.- FACIAL: es el nervio que da la expresión a la cara. Es un nervio esencialmente motor, aunque tiene una pequeña rama sensitiva (causante de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua) y algunas fibras secretoras salivales y lagrimales.
En la parálisis del facial no existen arrugas en la hemicara ni en la frente y se observa descendida la comisura bucal del lado afecto. Es una cara sin expresión.
Se explora el facial superior, ordenando al paciente:
a.-- cerrar los ojos: esto no se consigue en el lado afecto, sino que por el contrario, el ojo queda abierto y el globo ocular asciende rotando hacia arriba, hasta colocarse detrás del párpado superior.
b.-- levantar las cejas: la del lado afecto no asciende.
c.-- fruncir el entrecejo y arrugar la frente: no se consigue la aparición de arrugas, por pérdida de la función del superciliar.
Se explora el facial inferior pidiendo al paciente:
a.-- hinchar los carrillos
b.-- enseñar los dientes
c.-- silbar.
8.-AUDITIVO:
Está constituido por la superposición de dos nervios
--nervio coclear -- que transmite las sensaciones auditivas.
--nervio vestibular -- que interviene en la regulación del equilibrio.
Los síntomas de afectación del nervio coclear son: acúfenos y disminución de la agudeza auditiva.
Los síntomas de afectación del nervio vestibular se manifiestan por la aparición de vértigos con alteración del equilibrio y movimientos oculares anormales (nistagmus).
9.- GLOSOFARÍNGEO: nervio mixto.
Consta de:
-fibras motoras - que inervan el estilofaríngeo y el constrictor superior de la faringe, en relación con el acto de la deglución.
-fibras sensitivas - que dan sensibilidad a la orofaringe y la sensación gustativa al tercio posterior de la lengua. Salen estas fibras del cráneo junto con el nervio vago y el espinal, de forma que cuando se lesiona, suelen hacerlo también éstos nervios, por lo que las lesiones del glosofaríngeo sólo, son raras.
Su afectación aislada, sin embargo suele dar cierto grado de disfagia, pérdida de la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua (que detecta el sabor amargo), y abolición del reflejo faríngeo del lado sano.
10.-NEUMOGÁSTRICO o VAGO:
Inerva los músculos del paladar, los músculos constrictores medio e inferior de la faringe, los músculos laríngeos, así como la sensibilidad de la faringe, de la tráquea, del esófago y de las vísceras torácicas y abdominales. Su afectación da lugar a disartria, disfagia y voz nasal. Hay abolición del reflejo faríngeo del lado afecto y parálisis del velo del paladar.
Las funciones viscerales no se afectan cuando la parálisis es unilateral.
11.-ESPINAL:
Nervio motor. Inerva el músculo esternocleidomastoideo y parte del trapecio. Su afectación ocasiona parálisis de parte de estos músculos. Existe por tanto en su afectación, debilidad para girar la cabeza hacia el lado del músculo afecto, así como imposibilidad para subir el hombro.
12.- HIPOGLOSO:
Nervio motor. Está destinado a la inervación de la hemilengua correspondiente.
Su parálisis determina desviación de la punta de la lengua hacia el lado afecto, cuando se le indica al paciente que saque la lengua, y desviación de la lengua hacia el lado sano, cuando se le indica al paciente que retraiga la lengua.
En el lado denervado se pueden encontrar a la larga fasciculaciones y atrofia de la hemilengua.
A parte de los datos obtenidos en la exploración realizada,
en la cara podemos encontrarnos con:
Palidez cutáneo-mucosa, propia de los cuadros anémicos.
Palidez cérea, propia de los cuadros neoplásicos.
Chapetas rojizas, propia de la estenosis mitral.
Cara de luna llena, propia del síndrome de Cushing.
y en la lengua:
Lengua saburral, (con una costra blanquecina) propia de las dispepsias gástricas.
Lengua tostada, propia de los cuadros urémicos.
Lengua seca, típica de los cuadros de deshidratación.
Lengua muy roja y lisa, sin papilas, micosis, resultado de haber tomado muchos antibióticos.
Lengua con muchos pliegues transversales, propia de la sífilis.
Lengua azulada, propia de los estados cianóticos.
Lengua edematosa que no cabe en la boca y cara redondeada, en los estados hipotiroideos.
Ojos hundidos y nariz afilada propia de los cuadros peritoneales.
Ojos que se salen de las órbitas, sobretodo si van acompañados de un especial nerviosismo, son propios de los Graves-Bassedow.
