HERNIA INGUINAL DIRECTA .TRATAMIENTO.

El paciente debe explorarse minutos antes de ir a quirófano, aún conociendo su cirujano el tipo de hernia que presenta e incluso teniendo pensado el tipo de intervención a realizar. Así verá a su cirujano y se disipará parte de su estrés, al mismo tiempo que refrescamos el caso.
Lo primero que se hace es determinar con el tacto la localización del anillo inguinal externo. Si la puerta herniaria está ocupada por la hernia, no tendremos dificultad en localizarla. Si no se aprecia, podemos localizar el anillo palpando directamente desde fuera o invaginando el escroto, como hemos descrito en el apartado de la exploración.
Esto nos servirá para determinar el lugar y la longitud de la incisión cutánea, que comenzará por encima de la espina ilíaca y se situará a unos dos o tres centímetros por dentro (hacia la línea media) del pliegue inguinal del lado correspondiente. Su dirección será paralela a éste pliegue, aunque algo más perpendicular. Su longitud será de unos seis centímetros aproximadamente (aunque las primeras veces que se realiza esta intervención solemos darle una mayor amplitud para un mejor reconocimiento de los planos).
A continuación seccionamos el tejido celular subcutáneo, ligando las gruesas venas que aparecen al escindir el ángulo inferior e interno de la herida. Estas venas son, la epigástrica superficial y la pudenda externa superficial. Otros vasos de menor calibre pueden ser electrocoagulados.
Al seccionar el tejido celular dejamos al descubierto la aponeurosis del oblicuo mayor, como se ve en la Figura 1, que presenta un color blanco nacarado.
Sin denudarla demasiado del tejido celular, ya que ésta aponeurosis se nutre del aporte de los pequeños vasos del subcutáneo, la seccionamos con cuidado de no lesionar los tejidos subyacentes, primero en solo unos centímetros en la zona correspondiente a la porción central de la herida cutánea y en dirección paralela a sus fibras. Luego, sobretodo cuando se es principiante, podemos introducir el dedo en esta incisión, dirigiéndolo hacia el ángulo interno e inferior de la herida, para localizar el orificio inguinal externo o superficial, ya descrito. Este es el lugar donde el cordón se hace subcutáneo. Una vez localizado el orificio externo del anillo inguinal, continuaremos la apertura de dicha aponeurosis en dirección al anillo inguinal superficial, hasta seccionarlo completamente.
Si no cortamos los pillares del orificio inguinal externo o superficial, no podemos realizar la reparación herniaria ni veremos con claridad la anatomía de esta región. Luego ampliaremos la incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, prudentemente, hacia arriba, siempre en dirección paralela a sus fibras.

En la Figura 1. vemos, que se ha seccionado la aponeurosis del oblicuo mayor dejando al descubierto el cordón, situado en el centro de la herida.
Ahora, separando los bordes de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor hacia ambos lados observamos un nuevo plano en donde encontramos, como vemos en la Figura 2:
a - en el centro, comos hemos dicho antes, cruzando el campo oblicuamente de arriba abajo y de dentro a fuera , tenemos el músculo cremáster con su túnica vaginal, que contiene al cordón espermático, el conducto deferente y los elementos vasculo-nerviosos que le son propios y le acompañan hasta el escroto.

b - por fuera (lado externo de la herida), el ligamento inguinal o ligamento de Poupart.
c - por dentro (lado interno de la herida), el plano muscular, formado por el oblicuo menor y el transverso.
d - el nervio abdominogenital mayor, que está situado en el ángulo superior de la herida, recorriendo parte de la superficie del músculo oblicuo menor; lo veremos como un fino cordón nacarado acompañado de su vaso nutricio.

Llegados a este punto, podremos reconocer el tipo de hernia, directa o indirecta, con el que nos enfrentamos.
Si la hernia es DIRECTA, no sigue el camino del cordón, o sea, que el saco herniario no va por dentro del cordón acompañando a éste, sino que se abre paso directamente desde el peritoneo, por el triángulo de Hesselbach, ya descrito, hacia planos más superficiales. Esta hernia tiene su origen en un defecto de la pared posterior del conducto inguinal, saliendo la masa herniaria a nivel de la fascia transversalis, por el lado interno del cordón y de los vasos epigástricos inferiores.
Como se ve en la Figura 2, en este plano, podemos observar directamente la masa herniaria con su saco. No tendremos, por tanto, necesidad de abrir el cremáster para tratarla adecuadamente.
Hay que tener cuidado al manipular el saco de estas hernias, ya que una tracción violenta del mismo puede arrastrar hacia fuera un cuerno de la vejiga urinaria, que podemos lesionar si no vamos con cuidado. Conociendo esta posibilidad intentaremos no abrir el saco herniario de las hernias directas. Así evitaremos lesionar o abrir la vejiga urinaria.
De todas formas, no pasa nada si, por accidente, abrimos la vejiga. Si esto ocurre, lo que apreciaremos por el grosor de las paredes de la vejiga, que son bastante más gruesas que la pared de un saco herniario común, porque vemos que sangra, o porque sale orina, lo que tendremos que hacer es efectuar un cierre cuidadoso. Este cierre se realizará en bloque, a puntos sueltos, y dejaremos colocada por seguridad una sonda uretral permanentemente conectada a una bolsa de orina, si es que no la habíamos colocado antes de iniciar la operación, que es lo preceptivo. La sonda permanecerá así colocada durante 7-10 días. En este tiempo cerrará completamente la herida vesical y podremos retirar la sonda sin problemas.
Por tanto, para el tratamiento del saco herniario, se procurará fruncir sus paredes o mejor invaginar el saco herniario y colocar un plug o una malla de polipropileno adaptada a las medidas del cuello del saco y fijada con puntos sueltos irreabsorbibles, mejor de polipropileno, a su circunferencia. Figura 3. Con esto habremos tratado la hernia inguinal directa.

Pero hoy, además, suele reforzarse la pared posterior del conducto inguinal mediante otra malla de polipropileno.
Esta malla deberá estar colocada, como sabemos, por debajo del cordón, que durante este tiempo operatorio estará mantenida en alto por nuestro ayudante a modo de asa de cubo y se extenderá desde la espina del pubis por debajo hasta por encima del orificio superior o profundo del conducto inguinal, donde el cordón se hace intraperitoneal.

Comenzaremos fijando esta malla al periostio de la espina del pubis, siguiendo su fijación por su borde externo, mediante puntos sueltos, al ligamento de Poupart y por su borde interno al tendón conjunto, hasta llegar a un nivel por encima del orificio inguinal interno. En este punto punto, se practicará una incisión de unos cuantos centímetros sobre el borde más superior de la malla, que irá desde este extremo hacia abajo, hasta sobrepasar holgadamente la entrada del cordón en el orificio inguinal interno o profundo. Luego, pasando cada uno de estos brazos de la malla así formados, a modo de corbata alrededor del cordón, sin que éste quede comprimido, los uniremos mediante un punto irreabsorbible. Sin cortar este hilo, pasaremos sus cabos a través del tendón conjunto al que quedará fijado(punto de Barker) como luego veremos con más detalle al tratar la hernia inguinal indirecta. Ya solo nos queda cerrar la aponeurosis del oblícuo mayor, el celular subcutáneo y la piel, para culminar con éxito el tratamiento quirúrgico de esta hernia.