Es una afección que predomina en mujeres y que es bastante menos frecuente que la hernia inguinal, que hemos expuesto en entradas anteriores.
Sin embargo, en no pocas ocasiones el cirujano general se ve obligado a intervenir a pacientes que presentan una hernia crural estrangulada, y además hacerlo en estadíos muy evolucionados.
El motivo para que se de esta circunstancia es doble. De una parte, que se presenta con mucha frecuencia en mujeres muy mayores que nunca han sabido que tenían este padecimiento, y de otra, que la estrangulación de estas hernias puede cursar de forma indolora, siendo su existencia desconocida para la paciente.
Este episodio, puede ser percibido por la paciente como molestias abdominales propias de un estreñimiento de varios días de evolución y acudir a consulta relatando que lleva varios días con un estreñimiento pertinaz, con dolores abdominales y que ahora comienza con vómitos.
Ello motiva que la paciente acuda tarde al hospital y lo haga con la intención de ser atendida de su cuadro de constipación, sin referir para nada la existencia de su de hernia. Si a la falta de dolor localizado en la región inguinocrural se une, que el tamaño de estas hernias suele ser pequeño por lo general, y la paciente es algo obesa, incluso a la inspección del médico, puede pasar desapercibida.
A bastantes cirujanos nos ha pasado, que estando de guardia nos llame un compañero y nos diga: quiero que veas a una paciente añosa que tengo ingresada con un cuadro oclusivo, para que la diagnostiques, si puedes. Nosotros no sabemos el origen de la oclusión, pero por la pinta, creo que tendrás que operarla.
Cuando vamos a ver a la paciente, ya se le han practicado ciertos estudios con vistas a su diagnóstico, entre los que hallaremos con seguridad su historia clínica, una analítica y una serie obstructiva simple.
Después de haber saludado a la paciente por su nombre y de haberle realizado una somera historia clínica, para sintonizar con ella y ganarnos su confianza, le indicaremos que hemos de realizarle una nueva exploración además de la que ya le han realizado nuestros compañeros.
Después de obtener su consentimiento, nos sentaremos al borde de la cama, bajaremos sus ropas hasta tener una visión completa de su abdomen para explorarlo en su totalidad. Después de realizar la inspección y la palpación abdominal, pasaremos a explorar con detenimiento la región inguinocrural.
En cuanto realicemos esta exploración habremos hecho el diagnóstico de certeza. Nos encontraremos con una masa dura, pequeña y redondeada a nivel del anillo crural, que incluso puede no objetivarse a simple vista, si no nos fijamos detenidamente; a veces, en los casos en que la paciente acude tardíamente al hospital, podemos encontrar la piel de esta zona enrojecida.(Figura 1).
Figura 1. 1.- hernia crural derecha estrangulada, con la piel que rodea el tumor herniario, nrojecida. 2.- lugar donde tendría lugar la incisión para realizar su intervención.
Figura 1-A: se aprecia la anatomía del anillo crural, que luego describiremos. Hemos dibujado el ligamento de Poupart algo levantado hacia atrás y arriba para dejar el anillo crural al descubierto y visualizar así los elementos que lo atraviesan.
Figura 1-B: Esta imagen sería la correspondiente a una hernia crural derecha en un varón. queremos hacer hincapié en la relación del anillo crural con el cordón, que vemos salir por el anillo inguinal superficial (11) y con el resto del cordón situado debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor (10), para que reparemos en proximidad.
Luego, pediremos las pruebas complementarias, del o de la paciente, y nos detendremos a estudiar la serie obstructiva simple. Veremos que en la mayoría de los casos se trata de una obstrucción de intestino delgado.
Cuando la paciente conoce la existencia de su hernia y nos puede indicar el tiempo que hace que se le propulsó la hernia, podemos intentar la reducción herniaria si efectivamente se reúnen una serie de circunstancias como son: que la incarceración date de poco tiempo, que a la palpación el tumor herniario no esté demasiado duro, y que la piel que lo rodea no sufra alteraciones.
No deben hacerse para ello manipulaciones bruscas y siempre comprimiremos desde el lugar más prominente de la masa herniaria, con tres dedos de la mano derecha (índice, medio y pulgar) a modo de trípode, en un intento de exprimir la tumoración hacia la cavidad abdominal. No debemos invertir en ello más de dos o tres minutos y desistir si no lo conseguimos.
Hay circunstancias en que la reducción es posible, pero en la mayoría de los casos ocurre que después de varias horas de evolución aparece en la zona edema de partes blandas, edema de las paredes del asa y trasudación de líquido desde el asa en sufrimiento al saco, todo ello unido a la particular anatomía del anillo crural (inextensible por las estructuras que lo forman), hace que no podamos lograrla.
Es más, si no sabemos las horas que lleva el asa intestinal presa en el anillo crural, y más aún si la paciente es diabética, o si existen ya alteraciones en la piel de la zona, o si vemos que el cuadro oclusivo está muy evolucionado, no está indicado ni tan siquiera intentar su reducción. En este caso hemos de ir pensando en la intervención quirúrgica.
En algunas ocasiones, incluso después de reducir con facilidad una hernia crural, no nos quedamos tranquilos de haberle hecho un bien a la paciente, hasta que comprobamos su buena evolución. Esto ocurre, porque nunca estamos seguros de si habremos devuelto a la cavidad abdominal un asa ya deteriorada.
Una estrangulación herniaria en una persona mayor puede resultar de suma gravedad, aunque nos parezca que su resolución podemos conseguirla con relativa facilidad.
Yo he visto casos, en los que al ir a explorar a la paciente, ésta ha tenido un vómito y ha hecho una aspiración, de consecuencias tan trágicas como os podéis imaginar.
Otras veces, el cuadro oclusivo ha producido en la paciente alteraciones de todo género, que hacen que, aunque resolvamos con prontitud su estrangulación, hayan aparecido cierto tipo de complicaciones (respiratorias, circulatorias, metabólicas, etc), que pueden arruinar el buen resultado de la intervención.
Hemos de mencionar también, que aunque la mayor parte de las hernias crurales estranguladas desemboquen en un cuadro oclusivo, hay algunos casos en que éstel cuadro no se presenta, como ocurre en las llamadas hernias de Richter, en las que lo que se produce es un pellizcamiento de solo una pared del asa a modo de evaginación diverticuloide, que no interumpe la continuidad digestiva, pero que presenta la misma gravedad evolutiva.
Hemos de saber, por tanto, que la única manera de hacer el diagnóstico, en muchos casos de hernia crural, es sospechar su existencia e ir a explorar con detenimiento las zonas inguinocrurales.
Ante un cuadro oclusivo de una persona mayor, nunca podemos obviar la exploración detenida de sus regiones inguinocrurales, para descartar la existencia de una hernia crural como causa de la misma.
Una vez hecho el diagnóstico, habremos de resolver el problema interviniendo a la paciente. Para ello debemos saber todo lo que exponemos a continuación.
Comenzaremos explicando algo de ANATOMÍA:
FIGURA Nº 2. 1.- Arco crural. 2.- Anillo crural, cubierto por delante por la fascia cribosa. 3.-Vena femoral.4.- Arteria femoral. Tanto la arteria como la vena están cubiertas por la fascia cribosa.
5.- Nervio femoral, dividido en varias ramas. 6.- Ligamento de Gimbernat. 7.- Cintilla ileopectínea y eminencia ileopectínea. 8.- Músculo ileopectíneo sin su aponeurosis. 9.- Músculo sartorio. 10.- Cordón espermático saliendo por el anillo inguinal superficial. 11.- Aponeurosis del músculo oblicuo mayor. 12.- Hoja anterior de la lámina cribosa. 13.- Hoja posterior de la lámina cribosa (ambas hojas forman un estuche a los vasos femorales y, eventualmente, a un saco herniario crural.
El arco crural también llamado ligamento de Poupart, es una cinta fibrosa y resistente que se extiende oblicuamente, desde la espina ilíaca anterosuperior (su inserción externa) a la espina del pubis (su inserción más interna). El arco crural, se corresponde exactamente con el pliegue de la ingle, que como todos sabemos, une el abdomen con el muslo. Anatómicamente se considera dividido en tres porciones:
1.- una porción externa (de unos 5-6 cm) que descansa sobre el músculo psoas ilíaco y su aponeurosis, a los que está íntimamente fusionado
2.- una porción media, totalmente libre (de unos 4 cm) a cuyo nivel pasa el nervio crural y también los vasos femorales. Esta zona media del arco crural forma el techo del anillo crural. El suelo de esta zona está constituido, por el músculo pectíneo cubierto por la aponeurosis pectínea, reforzada y engrosada en esta zona, por una estructura fibrosa y resistente, que recibe el nombre de cintilla iliopectínea y por fin,
3.- una porción interna, de unos 2 cm que se corresponde con el ligamento de Gimbernat, que descansa sobre el músculo pectíneo al que está fuertemente unido y contribuye a redondear el ángulo interno del anillo crural.
El anillo crural, es el orificio que pone en comunicación el abdomen con el muslo y es el lugar por donde pasan los vasos que nutren al miembro inferior, arteria y vena, que de aquí hacia la porción distal reciben el nombre de vasos femorales.
Entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat existe un pequeño espacio, ocupado por tejido graso y casi constantemente también, por un ganglio, el ganglio de Cloquet o el ganglio de Rosemmüler (según el texto que consultemos). Por este punto débil es por donde se abren paso las hernias crurales.
Por tanto, la hernia crural es una evaginación del peritoneo que acompaña a un asa de intestino delgado (en la mayoría de las ocasiones), o a un asa de peritoneo y epiplon, que se abre paso hacia el muslo por el lado interno de la vena femoral, a través de la zona más débil y vacía del anillo crural.
Siempre hay que tener presente que los vasos femorales, están situados en el lado externo (por fuera) del saco herniario y quedan cubiertos por delante por la fascia lata. En esta zona, la fascia lata presenta numerosos orificios (por donde pasan pequeños vasos) por lo que recibe también el nombre de fascia cribosa.
La fascia ileopectínea que cubre al músculo pectíneo, inmediatamente después de pasar por detrás del nervio crural, se desdobla en dos hojas; la hoja posterior, que sigue íntimamente unida al músculo pectíneo y pasa por detrás de los vasos femorales y la hoja anterior (que aquí recibe el nombre de fascia cribosa), que pasa por delante de los vasos femorales. Estas dos hojas vuelven a fundirse en una sola, poco después de sobrepasar por dentro a los vasos femorales, encerrando a estos y a un hipotético saco crural, en una especie de estuche. Después de convertidas en una sola hoja sigue unida al músculo pectíneo. El borde superior del músculo pectíneo recubierto de su aponeurosis engrosada en esta zona recibe el nombre de cresta pectínea.
Figura 3.-
Figura 4.-
Figuras 3 y 4.
1.- Arco crural. 2.- Anillo crural (el ganglio de Cloquet ocupa su lado interno). 3.-Vena femoral, cubierta en parte por la hoja anterior de la aponeurosis pectínea o fascia cribosa. 4.- Arteria femoral. 5.- Nervio femoral. 6.- Ligamento de Gimbernat. 7.- Cresta pectínea. 8.- Músculo pectíneo. 9.- Músculo sartorio. 10.- Anillo inguinal superficial. 11.- Aponeurosis del oblicuo mayor. 12.- Hoja anterior de la fascia pectínea (fascia cribosa. 13.- Hoja posterior de la fascia pectínea.
En la figura 4, vemos el saco de una hernia crural que aún está cubierto por la hoja anterior de la fascia cribosa.
El saco de la hernia crural, está situado, como vemos, por debajo del ligamento de Poupart, por dentro de la vena femoral y por fuera del ligamento de Gimbernat. Su cara posterior o inferior descansará sobre el músculo pectíneo cubierto de su aponeurosis y por delante tendrá la fascia lata (Figura 4) o el tejido celular subcutáneo y la piel, en los casos en que el saco herniario haya atravesado la fascia lata, y salga por uno de sus orificios (lo que ocurre con frecuencia) como vemos en la Figura 5.
Figura 5. Aquí vemos como el saco herniario ( de color rojo vinoso) sale por uno de los orificios de la fascia lata, entre la vena femoral por fuera (3) y el ligamento de Gimbernat (6) por dentro.
Por ello, es por lo que solemos encontrarnos, generalmente, el saco de las hernias crurales, inmediatamente debajo del tejido celular subcutáneo, aunque situado algo profundamente, debido a la mayor cantidad de tejido graso existente en esta región del muslo.
También es por eso, que en la mayor parte de los casos, cuando llegamos al saco herniario y lo liberamos en todo su contorno, no vemos directamente la vena femoral, como debiera ser, ya que están tan próximos el uno de la otra.
Ello ocurre, como hemos dicho, porque el saco herniario sale por un orificio de la fascia lata y es parte de la fascia restante la que oculta de nuestra vista la vena femoral, pero tanto el saco herniario como la vena femoral están una al lado del otro.
Las menos veces, cuando en la intervención tratamos de descubrir el peritoneo del saco herniario, hemos de abrir la fascia cribosa u hoja anterior de la fascia lata, situada por delante del mismo. Al hacerlo, hemos de tener cuidado con los vasos en su mayoría venosos, que en sentido transversal se dirigen a la vena femoral. A unos tres o cuatro centímetros por debajo del arco crural desemboca la vena safena interna en la vena femoral.
Terminada la exposición anatómica pasaremos a decir que hay dos técnicas quirúrgicas aceptadas para operar una hernia crural. La técnica que sigue la vía femoral y la que sigue la vía inguinal. Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes. Las describiremos por separado.
VIA CRURAL.
La vía crural tiene la ventaja de que es una intervención de más fácil de ejecución y permite eliminar una estrangulación herniaria con relativa facilidad.
La incisión de la piel, puede seguir dos caminos. Una, de dirección vertical, cuya situación se fija guiándonos por la situación del tumor herniario y va paralela al eje longitudinal del muslo en dirección al ligamento de Poupart, hasta sobrepasarlo algo por encima.
Si no hubiera tumor herniario, como ocurre cuando iniciamos la intervención de una hernia crural no estrangulada, localizamos el anillo crural a unos 2 cm por dentro del punto donde se aprecia el latido de la arteria femoral y va desde el ligamento de Poupart hasta unos dos o tres centímetros por debajo del mismo.
A mi, personalmente, me ha gustado siempre realizar una incisión paralela al pliegue inguinal situada algo por encima del ligamento de Poupart, parecida a la que se hace cuando se va a intervenir una hernia inguinal, pero algo más cercana del pliegue inguinal. (Figura 1).Tiene la ventaja que desde ahí, podemos tratar tanto una hernia inguinal como una hernia crural. Todos nos hemos visto alguna vez en el caso de no poder precisar con exactitud, mediante la exploración clínica, si una hernia es inguinal o crural. Luego, intraoperatoriamente tendremos ocasión de confirmar la localización exacta del tumor herniario y tratarlo oportunamente. De ahí nuestra preferencia.
De todas formas, en la mayoría de los casos, la hernia crural se localiza por debajo del pliegue inguinal y suele estar situada más externamente que la hernia inguinal.
Una vez incindida la piel y tejido el celular subcutáneo, el ayudante eleva los bordes de la herida para que se tensen los vasos, principalmente venosos y finos que transcurren en sentido transversal por dicho tejido. En ocasiones, también hay que seccionar alguna porción de lámina cribosa que pueda estar situada a este nivel, por delante del peritoneo del saco.
Una vez aparece el saco, que casi siempre está situado en el tejido celular subcutáneo, lo iremos liberando en todo su contorno mediante disección unas veces roma y otras cortante. Procederemos primero a su liberación por su lado interno y luego, poco a poco, iremos rodeando con prudencia el cuello del saco herniario hasta llegar al borde externo, ya que en esta zona, en la externa, es donde se encuentra la vena femoral. Como hemos apuntado anteriormente, en ocasiones podemos no ver la vena, por estar cubierta por la fascia cribosa, por uno de cuyos orificios ha salido el saco crural.
Incluso a pesar de parecer reiterativo hemos de volver a recordar las relaciones del saco herniario crural y diremos: por encima del cuello del saco herniario tenemos el ligamento inguinal o ligamento de Poupart. Por debajo hallaremos la fascia ileopectínea que cubre al músculo pectíneo. Por dentro tendremos al ligamento de Gimbernat y por fuera, la vena femoral cubierta o no por la hoja superficial del la lámina cribosa.
Si el saco herniario está ocupado, como es la regla en las hernias crurales estranguladas, a través de su pared se transparenta el asa intestinal (casi siempre de intestino delgado).
Por la coloración del asa, podremos hacernos una idea de cómo nos vamos a encontrar las paredes del asa intestinal involucradas en la estrangulación.
Con cuidado de no lesionar el asa, el cirujano pellizca la pared del saco y colocando dos pinzas de Köcher separadas unos milímetros en esta pared, se procede a su apertura en un punto. Al abrirlo saldrá una pequeña cantidad de líquido, cuyo olor y color puede ayudarnos a conocer si el asa está sufriendo o no.
Si el color, tanto del líquido como de la pared del asa estrangulada es rojo vinoso, podemos pensar que habrá serios problemas de isquemia.
Después de aspirar y secar el contenido del saco, ampliaremos la apertura realizada en dirección a su cuello. Extraeremos hacia el campo operatorio el asa intestinal en cuestión, que trataremos de la forma más adecuada, según el estado de sus paredes.
Para ello, sujetamos el asa intestinal con la yema de los dedos de la mano izquierda (no con las uñas para no lesionar sus paredes), ayudándonos de una gasa para que no se nos escape al interior de la cavidad abdominal antes de haber realizado su tratamiento. Mientras sujetamos el asa, con la yema de un dedo de la otra mano trataremos de dilatar el cuello del saco herniario..
Si no podemos extraer con facilidad el asa fuera del saco, como es generalmente la regla, por la estrechez del anillo crural y la poca distensibilidad de sus paredes, hemos de dilatar el anillo crural. Esto lo podemos conseguir seccionando el ligamento de Poupart, situado por encima del cuello del saco herniario.
Para ello, lo más seguro es colocar sobre el borde del mismo dos pinzas de Köcher separadas medio centímetro una de otra, y realizar entre ellas con el bisturí una sección de aproximadamente un centímetro, en dirección cefálica, observando antes de retirar dichas pinzas, si hemos cogido y seccionado algún vaso. Si ha sido así, daremos un punto de transfixión antes de retirarlas, para obtener la hemostasia.
Hacemos esto de esta forma, porque por aquí, aunque en algo menos del 10% de los casos, pasa un vaso, que es el ramo púbico de la arteria obturatriz que va a anastomosarse con el ramo púbico de la arteria epigástrica. Cuando existe este vaso, pasa por dentro y por delante del cuello del saco herniario de las hernias crurales en un punto cercano al ligamento de Gimbernat y puede seccionarse al dilatar el tejido fibroso que rodea el cuello del saco. Pero si la incisión la hacemos como dijimos anteriormente, un centímetro hacia arriba (en dirección cefálica) y no hacia adentro, con seguridad que no lesionaremos dicho vaso.
En los textos antiguos este vaso se conocía como “corona mortis”, por los problemas que su lesión podía producir al realizar su sección incontrolada cuando se realizaba la dilatación del anillo crural. Claro que en aquellos tiempos esta sección se realizaba totalmente a ciegas. Así pues, después de seccionar la piel se localizaba por el tacto, el cuello del saco herniario. Luego se introducía paralelamente al pliegue inguinal o al ligamento de Poupart la hoja de un bisturí que terminaba en una especie de garfio cortante. Una vez sobrepasado el cuello del saco, se giraba el bisturí hacia arriba colocando su borde cortante perpendicularmente dirigido al ligamento de Poupart. Al retirarlo se seccionaba el ligamento de Poupart, liberando el cuello del saco. Como todo ello se hacía totalmente a ciegas, no podía atenderse a la hemostasia ni tampoco al oportuno tratamiento del contenido del saco, si el asa intestinal se encontraba en malas condiciones.
Una vez ampliado el anillo crural extraeremos adecuadamente el asa intestinal para determinar si la viabilidad de sus paredes está o no comprometida. Si su grosor es el adecuado, si recupera con facilidad su color y su peristaltismo, podremos reintroducirla sin más en la cavidad abdominal. El cuello del saco herniario se liga mediante un punto de transfixión. Se reseca su porción distal y se abandona al interior de la cavidad abdominal.
Aquí, en este momento, algunos cirujanos siguiendo la técnica de Liechtenstein, colocan pequeño cilindro fabricado con un trozo de malla de polipropileno (o mejor si puede ser de PTFE-E, por si se pone en contacto con un asa intestinal) para rellenar y taponar esta porción del anillo crural. Así dejan situado más profundamente el cuello del saco herniario. Suele fijarse este cilindro por arriba al arco crural, por debajo a la fascia pectínea y por dentro al ligamento de Gimbernat mediante tres puntos de hilo de polipropileno.
Si no estuviéramos seguros de la viabilidad del asa, aplicaremos sobre ella suero caliente y veremos si se recupera o no. Si su color no torna a la normalidad, la pared del asa está adelgazada y no recupera el peristaltismo, habremos de proceder a su resección, extirpando el trozo de asa afectada, a nivel de tejido sano y reconstruiremos la continuidad digestiva medianteuna anastomosis termino-terminal en un solo plano.
Hay autores que para realizar con las debidas precauciones esta parte de la intervención, ldada la importancia vitas de esta reconstrucción, realizan la anastomosis abriendo por la línea media. Luego seguirá la intervención como en el caso anterior, para a continuación cerrar parcialmente el anillo crural mediante do o tres puntos de hilo irreabsorbible.
Figura 6. 1.- arco crural. 3.- Vena femoral. 4.- Arteria femoral. 5.-Nervio crural. 6.- Ligamento de Gimbernat. 7.- Cresta pectínea. 8.- Músculo pectíneo. 9.- Músculo sartorio. 11.- Aponeurosis del oblicuo mayor.Aquí se ven los hilos de sutura que van a reducir el tamaño del anillo crural, aproximando el ligamento de Poupart (1) a la cresta pectínea (7).
Para ello se sutura en primer lugar la incisión que habíamos practicado en el ligamento de Poupart con el fin de ampliar el anillo femoral superficial, mediante dos puntos de hilo irreabsorbible.
Si no tuvimos que dilatar el anillo crural para extraer el asa, iremos directamente a cerrar el anillo crural. Para ello son suficientes 2 o 3 puntos, que van perpendicularmente desde un centímetro por encima del borde libre del ligamento de Poupart a la rama horizontal del pubis.
Mientras que el ayudante nos mantiene, con prudencia, la vena femoral separada hacia fuera y protegida, mediante tracción moderada con un separador de Farabeuf, nosotros vamos a ir cerrando el anillo crural desde su porción más interna a la externa.
El mecanismo para realizar esta sutura es el siguiente: la aguja enhebrada atraviesa de arriba abajo borde inferior del ligamento de Poupart, mientras el cirujano con un dedo de su mano izquierda protege la vena de la salida de la aguja por el anillo crural. Cuando sale la punta de la aguja, por debajo del ligamento del Poupart se modifica la localización del porta y se extrae totalmente la aguja. Luego se vuelve a pasar la aguja desde dentro afuera del anillo crural, tomando buena presa sobre el músculo pectíneo cubierto de su aponeurosis. Aquí, la aguja debe pasar raspando el periostio de dicho hueso (la rama horizontal del pubis). Los dos extremos del hilo de sutura se fijan mediante una pinza de Köcher. Daremos uno o dos puntos más, según el diámetro del anillo crural.
Luego como medida de precaución, antes de anudar definitivamente estos hilos, el ayudante libera la tracción que hacía, para proteger vena femoral, mientras nosotros haremos el simulacro de anudar estos hilos, aproximando mediante tracción ambos bordes del anillo crural. Hemos de comprobar que no se comprima ni se distorsione la pared de la vena femoral.
Si esto es así, se anudarán definitivamente estos hilos, (Figura 7) con lo que habremos cerrado parcialmente el anillo crural, aproximando el ligamento de Poupart a la cresta pectínea (Figura 7).
Figura 7. Anillo crural cerrado, sin comprimir la vena femoral.
Es de suma importancia que no quede comprimida la vena femoral, para evitar así casos desgraciados de trombosis venosa y de éxtasis venoso en el miembro inferior. Algunos de nosotros conocemos casos de miembro inferior elefantiásico producidos por este motivo.
Cerraremos luego el celular subcutáneo y la piel, con lo que la intervención por vía crural estará terminada.
La VÍA INGUINAL:
Es de más difícil realización técnica, la profundidad a la que trabajamos es mayor y puede dejar debilitada una zona de la región inguinal, que de por sí es poco resistente.
Como ventajas podemos enumerar que se obtiene con ella una mejor visibilidad del cuello del saco herniario y que la ligadura del mismo puede realizarse con mayor seguridad.
La incisión se comienza como cuando se realiza la técnica de Bassini tal como describimos en una entrada anterior (18 de abril de 2009); después de seccionar la piel y el tejido celular subcutáneo, se abre la aponeurosis del músculo oblicuo mayor en la dirección de sus fibras. Liberamos el cordón (si se trata de un varón) o el ligamento redondo (cuando se trata de una mujer).
Tanto en un caso como en otro lo separamos de la pared posterior de la región inguinal mediante disección roma, rodeándolo con el dedo y elevando el cremáster con su contenido, sin abrirlo. Lo mismo haremos con el ligamento redondo en caso de la mujer. Lo mantenemos separado hacia la porción cefálica, con una torunda enrollada sujeta a los paños de campo con una pinza o mediante un separador de Farabeuf.
Para situarnos, diremos que en la parte inferior de la herida tenemos el ligamento inguinal o ligamento de Poupart, en la cefálica vemos el tendón conjunto (formado por el borde de los músculos oblicuo menor y transverso), y en el suelo de esta zona tenemos la fascia transversalis.
Es esta capa la que hay que incindir con cuidado, cerca del borde más externo del ligamento de Poupart. Elevando lo que podamos hacia el cenit el ligamento de Poupart abriremos con precaución esta fascia, penetrando en el espacio preperitoneal en donde se encuentran los vasos ilíacos antes de salir por el anillo crural.
A través de este orificio podemos palpar la arteria, por dentro de la cual está la vena femoral y por dentro de la misma, acercándonos a la línea media, tocaremps el cuello del saco herniario crural.
Sabiendo esto nos dirigimos directamente a la porción más interna de esta región, al ligamento de Gimbernat y comenzamos la liberación roma, mediante el dedo índice, del cuello del saco herniario crural, rodeando su cuello a modo de gancho para después extraerlo al campo operatorio.
Para extraerlo, nos podemos ayudar, manipulando con la otra mano desde la piel de la región crural para despegar el saco de los tejidos que lo rodean. Por el orificio realizado en la fascia transversalis ampliado por disección roma, extraemos el saco herniario, para abrirlo y tratarlo como hemos expuesto en la vía crural.
Luego de tratar adecuadamente el contenido del saco, lo cerramos por su cuello mediante un punto de transfixión, extirpando su porción redundante, para a continuación abandonar el muñón dentro de la cavidad abdominal.
A continuación se sutura la brecha mediante dos o tres puntos de hilo irreabsorbible. Cada uno de los hilos de sutura pasan primero por el borde libre del tendón conjunto (borde externo del músculo oblicuo menor y transverso), luego por el borde superior de la fascia transversalis abierta y por último por el borde libre de la cresta pectínea. La mayor parte de las veces, esta sutura queda algo a tensión.
Una vez realizada esta sutura se coloca el cordón con el cremáster (en el caso del varón) y el ligamento redondo (cuando es una mujer), en su sitio. En el caso de la mujer, conviene fijar el extremo inferior del ligamento redondo a la espina del pubis, mediante un solo punto.
Cerramos directamente la aponeurosis del oblicuo mayor, el tejido celular subcutáneo y la piel, o podemos dejar una malla de polipropileno debajo del cordón o del ligamento redondo, fijándola mediante un punto a la espina del pubis, y otro al ligamento de Poupart, antes cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor.
