HERNIAS INGUINALES POR DESLIZAMIENTO.

Son aquellas en las que una parte más o menos importante de la pared del saco herniario está constituida por una de víscera intra-abdominal, que se ha ido desplazando al interior del saco.
Estas hernias no podemos confundirlas con aquellas en las que, ya sea por la antigüedad de la hernia o por procesos inflamatorios secundarios a pequeños traumatismos herniarios, parte del intestino ha adquirido adherencias con las paredes del saco.
En las hernias por deslizamiento propiamente dicha, una parte del intestino relativamente extensa, se encuentra formando parte de la pared del saco herniario y no se puede despegar de él sin lesionarlo.
En nuestro medio, este tipo de hernias representan aproximadamente el 2% de las hernias inguinales indirectas. En ellas, la serosa del intestino que cubre el asa intestinal va a formar parte, junto con el intestino en cuestión, del saco herniario. Por tanto, intestino y serosa peritoneal, formarán parte de la masa herniaria, ocupando casi siempre la cara posterior del saco herniario.
Las vísceras que con más frecuencia pueden encontrarse formando parte de la pared del saco herniario suelen ser aquellas que presentan una mayor cercanía anatómica al orificio herniario y poseen una mayor movilidad dada la longitud de su meso.
Solemos encontrar por orden de frecuencia, el colon sigmoideo, el ciego, el íleon terminal, la vejiga, las trompas y el ovario. Las hernias deslizantes en las que la vejiga forma parte del saco herniario suelen asociarse con mayor frecuencia con las hernias directas como ya mencionábamos en su día al describirlas.
Las hernias por deslizamiento suelen ser de gran tamaño y muy evolucionadas como se desprende de su origen.
Se forman cuando el peritoneo que forma el saco herniario es de cierta consistencia y el tejido celular que lo fija a los planos subyacentes es relativamente laxo. La progresión del saco se realiza mediante el avance hacia la zona herniaria del peritoneo junto con las vísceras que están asentadas sobre el mismo. De ahí, que las vísceras que anatómicamente posean una mayor cercanía al orificio herniario serán las más frecuentemente involucradas.
En el tratamiento de este tipo de hernias no podemos conformarnos como en el resto de las hernias, con reintroducir todo el contenido de la hernia en la cavidad abdominal, sino que hemos de ingeniarnos la manera de reponer estas vísceras implicadas en el deslizamiento, a su posición normal, intra-abdominal.
Cuando se opera por primera una verdadera hernia por deslizamiento se da uno cuenta de que si no se conoce este método resulta imposible salir airoso del trance, ya que si se intentan separar estas vísceras del peritoneo del saco, sea por disección roma o cortante, casi siempre o siempre, se acaba dañando o perforando el asa implicada en el deslizamiento o lesionando los vasos que las nutren, con todo lo que ello representa.

En la FIGURA 1, mostramos el dibujo de una hernia inguinal izquierda. 1. Masa herniaria, 2. Lugar donde tendrá lugar la incisión de piel.

Cuando operamos una hernia inguinal indirecta, comenzaremos, como hemos comentado en otra de nuestras entradas, abriendo la piel y el tejido celular subcutáneo como vemos en la FIGURA 2.


Fig 2: 1. Aponeurosis del oblicuo mayor. 2. Celular subcutáneo, mantenido en esa posición por dos separadores de Farabeuf. En el ángulo inferior se aprecia el orificio inguinal externo o superficial, a través del cual el cordón transcurre libre de aponeurosis, debajo del tejido celular.

A continuación abriremos la aponeurosis del oblicuo mayor, identificaremos el músculo cremáster y lo abriremos longitudinalmente. Luego, iremos separando los elementos del cordón espermático del saco herniario, hasta tener ambos elementos totalmente independizados y el cuello del saco liberado en toda su circunferencia de los tejidos circundantes, como vemos en la FIGURA Nº 3.



Fig 3: 1. Aponeurosis del oblicuo mayor abierta y separada por cuatro pinzas de Köcher,
2. Celular subcutáneo, 3. Saco herniario liberado hasta su cuello, 4.Cordón y sus elementos,
5. Fascia transversalis, 6. línea interrumpida señalando el lugar por donde vamos a abrir el saco herniario. No se ha representado el cremáster abierto por carecer de importancia.

A continuación, abrimos el saco para tratar su contenido, como hacemos siempre. En el caso de la hernia que estamos estudiando, la pared posterior del saco herniario la constituirá un asa intestinal íntimamente unida a la pared posterior del saco. FIGURA Nº 4.


Fig 4: 1.Aponeurosis del oblicuo mayor, 2. Celular subcutáneo, 3. Cuello del saco herniario, 4.Cordón, 5 Fascia transversales, 6 Cara interna del saco herniario abierto con su aporte vascular visto a través del peritoneo, 7. Anillo inguinal interno o profundo, 8.Músculos oblicuos del abdomen, 11. Asa de sigma, constituyendo la pared posterior del saco.

Por tanto, siempre que abramos el saco de una hernia indirecta lo haremos comenzando por el centro de su cara anterior, para no lesionar el asa si se trata de una hernia deslizante.
Una vez diagnosticado el caso como hernia deslizante, intentaremos tratar el contenido del saco. Como hace tanto tiempo propugnó La Roque, el único método que existe para tratar adecuadamente el saco herniario es realizar su inversión completa.
Pero esta inversión no puede realizarse de forma adecuada desde el anillo inguinal profundo, con solo reintroducir el saco a la cavidad abdominal, tal como algunos erróneamente proponen y como se puede constatar en publicaciones existentes en la Web y en algunos tratados serios de técnica quirúrgica.
Si invaginamos, como ellos propugnan, el saco desde el orificio inguinal profundo, nos encontraremos:
a: es difícil conseguir.
b: podemos lesionar en estas maniobras forzadas el asa intestinal deslizada o los vasos que la nutren, que aquí están demasiado superficiales. Esta lesión, al quedar invaginado el saco quedaría sin descubrir y presentaría sus complicaciones en el postoperatorio inmediato.
c: si la invaginación no se hace de manera completa, puede quedar parte del saco como una hernia interna con las asas aprisionadas en su interior con lo que el problema sigue o se agrava con la intervención. El paciente, en el postoperatorio podría hacer un cuadro oclusivo, como he tenido ocasión de ver alguna vez.
Para invaginar el saco e invertirlo de una forma segura habremos de proceder de la siguiente manera:
Sin necesidad de realizar nueva incisión de piel, sino aprovechando la incisión practicada en un principio, nos vamos al extremo superior de la herida inguinal y desplazamos este ángulo hacia arriba mediante un separador. De esta forma descubrimos más ampliamente el plano muscular. Por encima del orificio inguinal interno, descubrimos como vemos en la FIGURA Nº 5, el tendón conjunto y los músculos oblicuos del abdomen.


FIG 5: 1. Aponeurosis del oblicuo mayor, 2. Tejido celular, 3. Cuello del saco,
4.Cordón, 5. Fascia transversales, 6.Cara interna del saco abierto con los elementos vasculares que nutren el asa, 7. Anillo inguinal interno, 8. Músculos oblicuos del abdomen (oblicuo menor y transverso). 9. Línea que señala el lugar elegido para la apertura muscular.

Entonces, mediante disección roma, a unos cuantos centímetros por encima del cuello del saco herniario y en sentido transversal, se introduce una pinza de Köcher entre las fibras musculares del oblicuo menor u oblicuo interno. Al abrir la pinza se separan estas fibras y se descubre el peritoneo situado debajo del plano muscular. En los extremos de esta hendidura se colocan dos separadores de Farabeuf y se tira de ellos hacia ambos lados en el sentido de las fibras, hasta abrir un hueco de unos cuatro o cinco centímetros de longitud.
Se toma un punto del peritoneo de esta zona, puesto así al descubierto, con dos pinzas de köcher. Se eleva este punto hacia el cenit, como siempre que se va a abrir el peritoneo, y se procede a su apertura.
Una vez abierto en una pequeña zona, se dilata este orificio transversalmente mediante la introducción de los dos dedos índices del cirujano, para ampliar esta apertura en la dirección de las fibras musculares y se mantiene abierto mediante dos separadores de Farabeuf colocados ahora en posición intraperitoneal.
FIGURA 6.


FIG. 6. 1. Aponeurosis oblicuo mayor, 2. Tejido celular, 3. Cuello del saco,.4 Cordón, 5.Fascia transversales, 6. Cara interna del saco con el asa y los vasos que la nutren, 7. Anillo inguinal interno, 8. Músculo oblicuo interno, 10. Peritoneo abierto y mantenido mediante un separador.
11: Asa sigmoidea contenida en la hernia, 13. Uno de los separadores de Farabeuf colocado en el orificio intermuscular practicado.

El cirujano introduce el dedo índice de su mano izquierda, por el cuello del saco de la hernia inguinal, que ya estaba abierto y lo asoma por el orificio peritoneal que acabamos de separar. FIGURA 6a.

FIG 6ª: 1 Aponeurosis del oblicuo mayor, 2. Celular subcutáneo, 4. Cordón, 7. Cuello del saco a nivel del anillo inguinal interno o profundo. 8. Músculos oblicuos del abdomen, 10 Apertura intermuscular que comunica con la cavidad abdominal, 11. Asa intestinal deslizada junto con el saco herniario.

A continuación y ayudándose del dedo que asoma por el orificio peritoneal intermuscular, introduce el cirujano una pinza de Kelly curva, y sin perder el contacto del dedo con la punta de la pinza de Kelly, vamos sacando el dedo hasta que la pinza salga por el cuello del saco herniario inguinal.

FIG. 7: 1. Aponeurosis del oblicuo mayor, 2. Tejido celular, 3. Saco herniario, 4.Cordón,
5. Fascia transversalis, 6.Cara interna del saco herniario con los vasos que nutren el asa,
7. Cuello del saco a nivel del anillo inguinal interno, 8. Músculos oblicuos del abdomen,
11. Asa intestinal deslizada, 16. Pinza de Kelly penetrando por el orificio intermuscular y saliendo por el cuello del saco inguinal, para atrapar el vértice del saco y comenzar la maniobra de inversión.

Con la punta de la pinza, se coge o atrapa, el punto más distal del vértice del saco y mediante tracción de la misma desde arriba, y taxis cuidadosa desde la región inguinal, se comienza la inversión y exteriorización del saco, hasta que se extrae totalmente invertido de la cavidad abdominal, por el orificio peritoneal superior. FIGURA nº 8.

FIG 8: 1: Aponeurosis del oblicuo mayor, 2. Celular subcutáneo, 3. Saco herniario invertido. En esta imagen vemos la cara posterior del saco, sin peritoneo que lo recubra, 4.Cordón, 5. Fascia transversalis, 6.Vasos que nutren el asa deslizada, también sin capa peritoneal, 7.Anillo inguinal profundo o interno, 8. Músculos oblicuos, 9.Peritoneo intermuscular abierto, 11. Asa sigmoidea,
AB, CD y EF. Paredes del saco visto por su cara posterior, que van a unirse en la dirección que indican las las flechas amarillas, para invertir dicho saco, y proveer de peritoneo posterior al asa deslizada.

Cuando este proceso ha terminado, vemos como las asas intestinales que antes estaban colocadas dentro del saco herniario y mirando al zénit, ahora se ven por fuera del saco y mirando hacia la cavidad abdominal.
Entonces, se cose el saco así invertido quedando las asas intestinales en su cara externa como se ve en las FIGURA Nº 9 y 10.

FIG 9 y FIG 10. Las leyendas son similares a las de las figuras anteriores. En la Fig 9 el saco se ha cerrado ya invertido y lo que vemos es la cara peritoneal cerrada con puntos sueltos.
En la figura 10, hemos rotado el asa parcialmente con unas pinzas de Köcher para que veamos donde queda el asa deslizada, que luego introduciremos en la cavidad abdominal.

El saco herniario así invertido se reintroduce en la cavidad abdominal.
A continuación se cierra el peritoneo con una sutura continua y luego se hace lo mismo con el plano muscular pero con puntos sueltos reabsorbibles, sin comprimir el músculo, como vemos en la Figura 11.

De esta forma hemos tratado el saco como de verdad hay que hacerlo.

Figura 11. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor, 2. Celular subcutáneo, 4. Cordón con sus elementos, 5. Fascia transversalis, 8. Musculos oblicuos del abdomen, 9. Plano muscular cerrado con puntos sueltos, OIP. Orificio inguinal profundo o interno, P. Ligamento de Poupart.


Luego, terminaremos la intervención colocando una malla de prolene en el suelo de la región inguinal, como vemos en la FIGURA Nº 12, situándola por debajo del cordón, que sale a través de la malla, por un ojal, tal como describimos al tratar la hernia inguinal indirecta sin deslizamiento.

Es optativo colocar un plug en el orificio inguinal interno antes de colocar la malla en la pared posterior de la región inguinal. Finalmente cerramos la aponeurosis del oblicuo mayor, el tejido celular y la piel. En la siguiente imágen vemos como queda instalada el asa intestinal dentro de la cavidad abdominal una vez finalizada la intervención.FIGURA 12 a.

Figura 12.1. 1. Piel, 2. Celular subcutáneo, 3. Aponeurosis del oblicuo mayor, 4.4'. Músculos oblicuos del abdomen, 5. Peritoneo, 6. Cordón con sus elementos, 7. Malla de prolene, 8. Orificio inguinal profundo, 9. Asa sigmoidea dentro de la cavidad peritoneal libre, 10. peritoneo del saco herniario.