PERCUSIÓN Y PALPACIÓN HEPÁTICA.

Van encaminadas a determinar el tamaño y la conformación del hígado. Para ello comenzaremos con la percusión. Esta se realizará de abajo arriba, comenzando por la fosa ilíaca derecha hasta llegar al hipocondrio derecho. Comenzaremos colocando la mano izquierda plana, sobre la fosa ilíaca derecha, sin presionar apenas, con los dedos algo separados. Percutiremos sobre la última falange de los dedos índice, medio y anular y observaremos la tonalidad resultante. Generalmente percibiremos un sonido timpánico.
Cambiando la mano de posición, subiendo hacia el hipocondrio derecho, veremos si en algún momento cambia el sonido timpánico por un sonido mate. Si es así, estamos percutiendo el borde inferior del hígado.

Cuando el hígado está aumentado de tamaño, veremos mediante la percusión del abdomen realizada de abajo arriba, o sea, yendo desde la fosa ilíaca derecha hacia el hipocondrio derecho, veremos a que altura el sonido timpánico de la percusión abdominal se hace mate. Aquí es donde teóricamente deberá estar situado el borde inferior del hígado.

La palpación o reconocimiento del reborde hepático inferior, se basa en los movimientos que hace el hígado acompañando a los movimientos respiratorios. Como sabemos, el hígado desciende unos 2 o 3 centímetros durante la inspiración y vuelve a subir igualmente durante la espiración. Aprovechando estos movimientos vamos a realizar la palpación hepática esperando tocar el reborde hepático cuando éste choque con nuestros dedos al descender con la inspiración.
Si un hígado es pequeño, aunque suba y baje con los movimientos respiratorios, no se palpa ni se percute, por estar situado debajo del reborde costal derecho.
Un hígado grande puede rebasar varios traveses de dedo por debajo del reborde costal derecho. A veces puede llegar a la pelvis.
Para confirmarlo, recurriremos a la palpación sistematizada del reborde hepático.
Para ello, se le informa al paciente de que vamos a palparle el vientre y precisamos que lo deje lo más blando o lo más relajado posible y que respire profunda y pausadamente. La mayoría de las veces hemos de enseñarle a respirar profundamente, como a nosotros nos interesa que lo haga, para esta exploración.
Luego, cuando respira como nosotros le hemos enseñado y al ritmo que queremos que lo haga, colocamos la mano plana (o ambas manos colocadas una junto a la otra) sobre la piel de la fosa ilíaca derecha, sin presionar y con la punta de los dedos dirigidas hacia el reborde costal derecho y acompañamos unos cuantos de sus movimientos respiratorios.
Aprovechando una siguiente espiración y con la mano colocada como explicamos anteriormente, vamos comprimiendo el abdomen paulatinamente hacia dentro, para no despertar contractura, y dejamos las manos apretadas hacia adentro y relativamente hundidas en el abdomen y esperamos a que el paciente inspire de nuevo.
Durante la inspiración y sin ceder en la presión, desplazamos la mano hacia arriba sin despegarnos de la pared del abdomen, unos dos o tres centímetros, desplazando la piel y el tejido celular del paciente, a modo de guante, para ver si choca algo de consistencia más dura contra las últimas falanges de los dedos de la mano que palpa.
Si no notamos nada, levantamos la mano del abdomen y colocándola unos centímetros más arriba volvemos a comprimir, en el momento en que el paciente espira de nuevo, para al mismo tiempo que dejamos la mano colocada profundamente en el abdomen, ver si ahora con la nueva inspiración, cuando vuelva a descender el reborde hepático, lo tocamos con la yema de los dedos.
Repetiremos la misma maniobra, ascendiendo unos centímetros cada vez, hasta que logremos tocar el reborde hepático o hasta que nos introduzcamos por debajo del reborde costal sin haberlo conseguido. Si se toca el reborde costal, anotaremos en la exploración a cuantos traveses de dedo estará situado el borde inferior hepático.

PALPACIÓN DEL BAZO:
El bazo de tamaño normal no se palpa generalmente. Para que se palpe es necesario que su tamaño esté aumentado unas 2 o 3 veces como suele ocurrir en el paludismo y en algunos tipos de leucemias. Por ello en la exploración de un enfermo que no presente una patología esplénica, lo normal es que no se palpe.
Para proceder a su exploración, nos colocamos de pie a la derecha del paciente, con el enfermo colocado en decúbito supino. Colocamos nuestra mano izquierda apoyada sobre la piel de la base del hemitórax izquierdo y la mano derecha la situamos a nivel del hipocondrio izquierdo.
Arrastramos nuestra mano izquierda hacia el hipocondrio izquierdo llevándonos hacia allí la piel y el tejido celular de ésta zona, con lo que en el hipocondrio izquierdo podremos disponer de una piel laxa que nos va a servir para seguir la exploración. Al mismo tiempo, le decimos al enfermo que respire hondo para introducir nuestra mano derecha bajo el hipocondrio cuando el enfermo expulse el aire. Manteniendo las manos en ésta posición esperaremos a que realice una nueva inspiración para ver si cuando el bazo baje, ( y el bazo baja unos 2-3 centímetros con la inspiración), tocamos el polo inferior del bazo.
Repetiremos dicha maniobra advirtiéndole al enfermo que relaje el vientre, e introduciremos con cierta precaución , para no despertar defensa, la mano derecha por debajo del hipocondrio, para ver si tocamos el bazo.
Un error bastante frecuente en la palpación esplénica es buscar el bazo en una situación demasiado anterior. Hemos de buscarlo bastante posterior en el hipocondrio izquierdo para poder palparlo cuando esperamos que el bazo no sea demasiado grande.

INVESTIGACIÓN DE SI EXISTE ASCITIS:
Cuando nos encontremos con un paciente que presenta un abdomen distendido, con una historia de enolismo o de hepatopatía y con red colateral superficial, hemos de comprobar la existencia de ascitis.
Para entender esta maniobra, nos imaginaremos el abdómen como si fuese una botella a medio llenar de agua, tapada y tumbada sobre un a mesa. El aire se va arriba y el líquido queda depositado abajo, cerca de la superficie de la mesa. Si hacemos rodar la botella siempre seguirá el líquido abajo y el aire arriba. Esto es lo que vamos a intentar comprobar en el paciente.
Para ello colocaremos al paciente en decúbito supino (si no lo estaba ya) y procederemos, primero a la palpación abdominal superficial para luego hacer una percusión del abdomen.
En el centro del abdomen obtendremos una percusión timpánica (aire). Nos vamos desplazando con la percusión poco a poco desde el ombligo hacia ambos flancos, primero hacia el derecho, hasta que notemos que el sonido timpánico se haga mate. Repetimos la maniobra hasta que sepamos con exactitud donde tiene lugar el cambio de timpánico a mate y ahí hacemos una señal (podemos señalarlo con bolígrafo).
A continuación le decimos al paciente que se ponga en decúbito lateral izquierdo con lo que el aire se irá entonces al flanco derecho. Colocando la mano izquierda en la señal que habíamos fijado y percutiendo sobre ella veremos si el sonido ha cambiado de mate (que era anteriormente) a timpánico ahora. Si esto es así, no existen dudas de la existencia de una ascitis.
Si sigue siendo mate, no podemos asegurar la existencia de ascitis; la matidez puede deberse a la existencia de acúmulo de grasa a éste nivel.
Lo mismo podemos hacer repitiendo la exploración desde el ombligo hacia el flanco izquierdo.

DELIMITACIÓN DE LA VEJIGA URINARIA :

Existen muchos casos en los que se hace necesario delimitar la vejiga urinaria para ver si ella es la causa de las molestias que presenta el paciente. Tal es el caso del paciente que nos dice que no puede orinar por una hipertrofia prostática o el de aquellas pacientes largo tiempo encamadas que hacen un cuadro de pseudo oclusión intestinal por una vejiga distendida que no vacía bien e impide el vaciamiento rectal. Otras veces puede simular una masa intra-abdominal.
Para ver si existe una vejiga distendida nos valemos de la percusión abdominal, como veremos a continuación.
Con la mano izquierda colocada sobre el abdómen, se comienza percutiendo desde la región umbilical o algo por encima y desde ahí vamos bajando a medida que percutimos hacia el hipogastrio .En el momento que el sonido timpánico abdominal se hace mate, señalamos mentalmente los límites. Repetimos la percusión hasta establecer el contorno superior de la vejiga.
Igualmente podemos hacer comenzando la percusión en el hipogastrio y desde allí ir ascendiendo radialmente hasta que el sonido mate de la vejiga distendida pasa a timpánico. Es a este nivel donde se encuentra el contorno o el límite superior vesical.

PALPACIÓN RENAL:
Los riñones cuando tienen un tamaño normal y están en su situación normal no suelen palparse. Para palparlos es necesario que estén aumentados de tamaño o que estén descendidos (ptosis renal).
Para realizar su palpación colocamos al paciente en decúbito supino y nos sentamos en el borde de la cama, a la derecha del paciente.
Para palpar el riñón derecho, colocamos nuestra mano izquierda por debajo del cuerpo del paciente, en el vértice del ángulo formado entre la columna y el reborde costal posterior derecho, y nuestra mano derecha por delante del abdomen, algo por debajo del reborde costal anterior, en el punto exactamente perpendicular a donde tenemos colocada la mano izquierda. Ordenándole al paciente que respire hondo y pausadamente, vamos presionando paulatinamente con la mano derecha para ver si en algún momento y coincidiendo con la inspiración ( que es cuando baja el riñón) llegamos a tocar el polo inferior del riñón derecho entre nuestras manos.
Para palpar el riñón izquierdo, si seguimos colocados a la derecha del paciente, nos ponemos de pié y colocamos nuestra mano derecha por detrás dela espalda del paciente, en el vértice del ángulo formado entre la columna y el reborde costal posterior izquierdo y la mano derecha por delante, perpendicularmente a donde tenemos colocada la mano derecha. Haciendo las mismas recomendaciones al paciente, intentamos tocar el polo inferior del riñón izquierdo.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN

Vamos a dividir mentalmente el abdomen en nueve regiones para su exploración de modo que al reconocer cualquier alteración en el paciente podamos señalar el sitio topográfico exacto donde esta se ubica. Igualmente, todo aquel que lea la exploración podrá conocer con exactitud la zona a la que nos referimos.
Estas regiones se obtienen trazando sobre el abdomen las cuatro líneas imaginarias que ahora a continuación describiremos.
Primero imaginaremos dos líneas paralelas al eje longitudinal del cuerpo que van respectivamente, la derecha de la mamila derecha al punto medio del pliegue inguinal derecho, y la izquierda, desde la mamila izquierda al punto medio del pliegue inguinal izquierdo. Perpendicularmente a estas, dibujaremos otras dos líneas transversales; una superior que pasa por ambos rebordes costales inferiores, derecho e izquierdo. La otra, inferior, corta a cada una de las líneas verticales descritas, cuando estas pasan a nivel de ambas crestas ilíacas derecha e izquierda.
De esta forma quedan dibujadas nueve regiones, que son:
* --hipocondrio derecho.
* --epigastrio.
* --hipocondrio izquierdo
* --vacío derecho.
* --mesogastrio.
* --vacío izquierdo
* --fosa ilíaca derecha.
* --hipogastrio.
* --fosa ilíaca izquierda.
En cada una de estas regiones proyectamos mentalmente la situación de cada uno de los órganos abdominales, de forma que las algias que encontremos en las diferentes zonas del abdomen las podremos referir a los órganos correspondientes.

INSPECCIÓN DEL ABDOMEN:
Hay que descubrir el abdomen en su totalidad para dar un vistazo general, pero detenido a ver si existe alguna alteración.
Nos fijaremos en el tipo de movilidad abdominal que se produce con los movimientos respiratorios, e igualmente si existe alguna tumoración o deformación, si apreciamos o no red vascular colateral visible, si hay hernias (umbilical inguinales o crurales), si existen cicatrices, etc.
De cada uno de estos posibles hallazgos, preguntaremos de cuando datan, y tomaremos buena nota del tipo de alteración y del lado a que nos estamos refiriendo.
Le sigue en el orden exploratorio la PALPACIÓN ABDOMINAL.
Antes de proceder a la palpación abdominal hemos de explicarle al paciente lo que vamos a realizarle y lo que queremos que El haga mientras tanto.
Comenzaremos con la PALPACIÓN SUPERFICIAL: para ello colocaremos al paciente en decúbito supino, en una postura relajada y cómoda. Nosotros nos sentaremos también cómodamente en el borde de la cama, al lado derecho del paciente, para realizar la exploración sin prisas. Le advertiremos que deje el vientre blando y que no le pretendemos producir ningún dolor.
Dicha exploración se efectúa con la mano plana, colocada sin apretar sobre el abdomen para no despertar defensa (contractura voluntaria de los músculos abdominales). Con esta mano, que permanecerá unida a la piel del paciente, a modo de guante, la desplazaremos unos centímetros en las distintas direcciones, mientras vamos apreciando si palpamos algo anormal o no bajo nuestras manos. Cambiamos la mano de lugar y exploramos una nueva área, hasta palpar toda su superficie abdominal.

A continuación seguiremos con la PALPACIÓN PROFUNDA.
Si durante la palpación superficial hemos percibido algo anormal o cuando intentamos explorar algún órgano abdominal, nos habremos de servir de la palpación profunda.
Esta técnica es similar a la de la palpación superficial, advirtiéndole al paciente lo que le vamos a hacer, para que deje lo más relajada posible la musculatura abdominal, que es el enemigo número uno de una buena palpación. Mediante esta técnica intentamos palpar el abdomen más profundamente, mientras ponemos la máxima atención a lo que apreciamos con la cara palmar de nuestros dedos.
Se llevará a cabo por zonas y con delizadeza, siendo preciso, no realizar movimientos bruscos que despierten la defensa abdominal. Podemos ayudar a la relajación del paciente, haciendo que éste respire lentamente, mientras nosotros movemos la mano solidarizada con su piel, primero hacia adentro del abdomen y luego de tener la mano así colocada, profundamente, sin ceder en la presión, la desplazaremos en uno u otro sentido en el plano horizontal.

AUSCULTACIÓN ABDOMINAL.
Colocando al paciente en decúbito supino, iremos situando el fonendoscopio en las distintas regiones abdominales para percatarnos de la existencia de ruidos normales o patológicos. Veremos si el peristaltismo abdominal es normal, está aumentado o disminuido, o si existe silencio abdominal (propio de las últimas fases de un cuadro obstructivo o de un abdomen agudo peritonítico o de un íleo paralítico por exceso de administración de espasmolíticos). Para hablar de silencio abdominal es preciso permanecer con el fonendoscopio unos 5 minutos en contacto con la pared abdominal, luego de haber excitado manualmente el peristaltismo.

PERCUSIÓN ABDOMINAL.
Antes de iniciarla le explicaremos al paciente, como siempre, lo que le vamos a hacer. Se realiza de forma similar a lo descrito para la percusión torácica, solidarizando la cara palmar de los dedos de la mano izquierda sobre la superficie abdominal, sin apretar casi nada.
Luego con la última falange del dedo medio de la mano derecha a modo de martillo, se van dando golpes secos sobre la última falange de los dedos (en la zona situada entre la articulación de la última falange y el reborde ungueal) colocados sobre la superficie abdominal, y oímos los sonidos resultantes.
Dará un sonido timpánico cuando se percuten vísceras huecas como p. ej. asas intestinales distendidas por gases, y se obtendrá un sonido mate cuando se percute una víscera maciza como el hígado o cualquier órgano abdominal lleno de líquido, como asas distendidas o la vejiga llena de orina.

EXPLORACIÓN DE LOS PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES:
Hemos de advertirle al paciente siempre de lo que vamos a hacer y le explicaremos que esto es preciso para establecer un diagnóstico; con ello, queremos saber si hay alguna zona abdominal más sensible que las otras, para lo cual, precisamos que deje blando o relajado el vientre y que nos diga si le duelen mucho, poco o nada, nuestras maniobras.

El punto epigástrico: está situado en el punto medio de la línea que va desde el apéndice xifoides al ombligo. Se dice que es positivo cuando al comprimir sobre éste punto aparece dolor. Ordinariamente aparece en procesos gástricos y en procesos de origen pancreático.
El punto cístico: situado en el punto medio de la línea que va del apéndice xifoides al reborde costal inferior derecho, en su cruce con la línea media axilar. Se dice que existe un punto cístico positivo cuando la compresión en éste punto con la punta de los dedos, dirigida hacia adentro y algo hacia arriba, desencadena dolor intenso. Es positivo, en los procesos vesiculares agudos (cólicos biliares y colecistitis agudas).
El punto ovárico: para localizarlo, dividimos la línea media umbílico-púbica en tres partes, y desde el punto que divide el tercio medio con el inferior de ésta línea, trazamos otra línea, igualmente imaginaria y horizontal, hasta su cruce con el pliegue inguinal derecho e izquierdo. Los puntos ováricos estarán situados en el punto medio de esta línea. El derecho en el lado derecho y el izquierdo a la izquierda respectivamente de la misma.

Puntos renales posteriores:
derecho e izquierdo (respectivamente) están situados en la bisectriz del ángulo formado por la columna lumbar y el reborde costal postero-inferior derecho o izquierdo, en un lugar situado inmediatamente por fuera de los músculos paravertebrales. Cuando comprimimos fuertemente con la mano a éste nivel, o cuando percutimos en esta zona con el borde cubital de la mano y aparece dolor, se dice que el punto renal, derecho o izquierdo, es positivo, o que la puño-percusión renal es positiva. Se señalará con una, dos o con tres cruces, según la intensidad de la respuesta dolorosa.

Los cuatro signos siguientes suelen conocerse como signos apendiculares, porque suelen ser positivos en la apendicitis aguda. Mientras más de estos puntos sean positivos más posibilidades existen de que exista éste proceso.

Punto de Mac Burney: situado en el punto medio de la línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior del lado derecho. Es positivo cuando la compresión en éste punto produce dolor.

Signo de Blumberg: se explora explicándole primero al paciente lo que vamos a hacerle y se realiza haciendo presión de forma paulatina, para no despertar contractura, sobre el punto de Mac Burney, para luego, cuando la mano alcanza una situación profunda, soltar o levantar la mano bruscamente. Cuando aparece dolor a la descompresión se dice que existe un Blumberg positivoy es importante porque nos habla, cuando es positivo, de la existencia de reacción peritoneal.
Es una maniobra que hay que explicar detalladamente al paciente para que no nos de un falso positivo, como ocurre en la mayoría de los casos que exploramos a una paciente sin avisarle de lo que vamos a hacer. Esto se le explicaría de la siguiente manera: ahora voy a apretarte en ésta zona poco a poco para no despertarte dolor y luego cuando suelte la mano te fijas si te duele o no. Si duele, (no hará falta que lo diga porque se le verá en la expresión del rostro) el Blumberg será positivo.
Signo de Rovsing: se explora haciendo compresión relativamente brusca en la fosa ilíaca izquierda, seguida de una descompresión también brusca. Se considera positivo cuando el paciente se queja de dolor en la fosa ilíaca derecha, aproximadamente en el punto apendicular.