domingo, 1 de febrero de 2009

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN



Vamos a dividir mentalmente el abdomen en nueve regiones para su exploración de modo que al reconocer cualquier alteración en el paciente podamos señalar el sitio topográfico exacto donde esta se ubica. Igualmente, todo aquel que lea la exploración podrá conocer con exactitud la zona a la que nos referimos.
Estas regiones se obtienen trazando sobre el abdomen las cuatro líneas imaginarias que ahora a continuación describiremos.
Primero imaginaremos dos líneas paralelas al eje longitudinal del cuerpo que van respectivamente, la derecha de la mamila derecha al punto medio del pliegue inguinal derecho, y la izquierda, desde la mamila izquierda al punto medio del pliegue inguinal izquierdo. Perpendicularmente a estas, dibujaremos otras dos líneas transversales; una superior que pasa por ambos rebordes costales inferiores, derecho e izquierdo. La otra, inferior, corta a cada una de las líneas verticales descritas, cuando estas pasan a nivel de ambas crestas ilíacas derecha e izquierda.
De esta forma quedan dibujadas nueve regiones, que son:
* --hipocondrio derecho.
* --epigastrio.
* --hipocondrio izquierdo
* --vacío derecho.
* --mesogastrio.
* --vacío izquierdo
* --fosa ilíaca derecha.
* --hipogastrio.
* --fosa ilíaca izquierda.
En cada una de estas regiones proyectamos mentalmente la situación de cada uno de los órganos abdominales, de forma que las algias que encontremos en las diferentes zonas del abdomen las podremos referir a los órganos correspondientes.

INSPECCIÓN DEL ABDOMEN:
Hay que descubrir el abdomen en su totalidad para dar un vistazo general, pero detenido a ver si existe alguna alteración.
Nos fijaremos en el tipo de movilidad abdominal que se produce con los movimientos respiratorios, e igualmente si existe alguna tumoración o deformación, si apreciamos o no red vascular colateral visible, si hay hernias (umbilical inguinales o crurales), si existen cicatrices, etc.
De cada uno de estos posibles hallazgos, preguntaremos de cuando datan, y tomaremos buena nota del tipo de alteración y del lado a que nos estamos refiriendo.
Le sigue en el orden exploratorio la PALPACIÓN ABDOMINAL.
Antes de proceder a la palpación abdominal hemos de explicarle al paciente lo que vamos a realizarle y lo que queremos que El haga mientras tanto.
Comenzaremos con la PALPACIÓN SUPERFICIAL: para ello colocaremos al paciente en decúbito supino, en una postura relajada y cómoda. Nosotros nos sentaremos también cómodamente en el borde de la cama, al lado derecho del paciente, para realizar la exploración sin prisas. Le advertiremos que deje el vientre blando y que no le pretendemos producir ningún dolor.
Dicha exploración se efectúa con la mano plana, colocada sin apretar sobre el abdomen para no despertar defensa (contractura voluntaria de los músculos abdominales). Con esta mano, que permanecerá unida a la piel del paciente, a modo de guante, la desplazaremos unos centímetros en las distintas direcciones, mientras vamos apreciando si palpamos algo anormal o no bajo nuestras manos. Cambiamos la mano de lugar y exploramos una nueva área, hasta palpar toda su superficie abdominal.

A continuación seguiremos con la PALPACIÓN PROFUNDA.
Si durante la palpación superficial hemos percibido algo anormal o cuando intentamos explorar algún órgano abdominal, nos habremos de servir de la palpación profunda.
Esta técnica es similar a la de la palpación superficial, advirtiéndole al paciente lo que le vamos a hacer, para que deje lo más relajada posible la musculatura abdominal, que es el enemigo número uno de una buena palpación. Mediante esta técnica intentamos palpar el abdomen más profundamente, mientras ponemos la máxima atención a lo que apreciamos con la cara palmar de nuestros dedos.
Se llevará a cabo por zonas y con delizadeza, siendo preciso, no realizar movimientos bruscos que despierten la defensa abdominal. Podemos ayudar a la relajación del paciente, haciendo que éste respire lentamente, mientras nosotros movemos la mano solidarizada con su piel, primero hacia adentro del abdomen y luego de tener la mano así colocada, profundamente, sin ceder en la presión, la desplazaremos en uno u otro sentido en el plano horizontal.

AUSCULTACIÓN ABDOMINAL.
Colocando al paciente en decúbito supino, iremos situando el fonendoscopio en las distintas regiones abdominales para percatarnos de la existencia de ruidos normales o patológicos. Veremos si el peristaltismo abdominal es normal, está aumentado o disminuido, o si existe silencio abdominal (propio de las últimas fases de un cuadro obstructivo o de un abdomen agudo peritonítico o de un íleo paralítico por exceso de administración de espasmolíticos). Para hablar de silencio abdominal es preciso permanecer con el fonendoscopio unos 5 minutos en contacto con la pared abdominal, luego de haber excitado manualmente el peristaltismo.

PERCUSIÓN ABDOMINAL.
Antes de iniciarla le explicaremos al paciente, como siempre, lo que le vamos a hacer. Se realiza de forma similar a lo descrito para la percusión torácica, solidarizando la cara palmar de los dedos de la mano izquierda sobre la superficie abdominal, sin apretar casi nada.
Luego con la última falange del dedo medio de la mano derecha a modo de martillo, se van dando golpes secos sobre la última falange de los dedos (en la zona situada entre la articulación de la última falange y el reborde ungueal) colocados sobre la superficie abdominal, y oímos los sonidos resultantes.
Dará un sonido timpánico cuando se percuten vísceras huecas como p. ej. asas intestinales distendidas por gases, y se obtendrá un sonido mate cuando se percute una víscera maciza como el hígado o cualquier órgano abdominal lleno de líquido, como asas distendidas o la vejiga llena de orina.

EXPLORACIÓN DE LOS PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES:
Hemos de advertirle al paciente siempre de lo que vamos a hacer y le explicaremos que esto es preciso para establecer un diagnóstico; con ello, queremos saber si hay alguna zona abdominal más sensible que las otras, para lo cual, precisamos que deje blando o relajado el vientre y que nos diga si le duelen mucho, poco o nada, nuestras maniobras.

El punto epigástrico: está situado en el punto medio de la línea que va desde el apéndice xifoides al ombligo. Se dice que es positivo cuando al comprimir sobre éste punto aparece dolor. Ordinariamente aparece en procesos gástricos y en procesos de origen pancreático.
El punto cístico: situado en el punto medio de la línea que va del apéndice xifoides al reborde costal inferior derecho, en su cruce con la línea media axilar. Se dice que existe un punto cístico positivo cuando la compresión en éste punto con la punta de los dedos, dirigida hacia adentro y algo hacia arriba, desencadena dolor intenso. Es positivo, en los procesos vesiculares agudos (cólicos biliares y colecistitis agudas).
El punto ovárico: para localizarlo, dividimos la línea media umbílico-púbica en tres partes, y desde el punto que divide el tercio medio con el inferior de ésta línea, trazamos otra línea, igualmente imaginaria y horizontal, hasta su cruce con el pliegue inguinal derecho e izquierdo. Los puntos ováricos estarán situados en el punto medio de esta línea. El derecho en el lado derecho y el izquierdo a la izquierda respectivamente de la misma.

Puntos renales posteriores:
derecho e izquierdo (respectivamente) están situados en la bisectriz del ángulo formado por la columna lumbar y el reborde costal postero-inferior derecho o izquierdo, en un lugar situado inmediatamente por fuera de los músculos paravertebrales. Cuando comprimimos fuertemente con la mano a éste nivel, o cuando percutimos en esta zona con el borde cubital de la mano y aparece dolor, se dice que el punto renal, derecho o izquierdo, es positivo, o que la puño-percusión renal es positiva. Se señalará con una, dos o con tres cruces, según la intensidad de la respuesta dolorosa.

Los cuatro signos siguientes suelen conocerse como signos apendiculares, porque suelen ser positivos en la apendicitis aguda. Mientras más de estos puntos sean positivos más posibilidades existen de que exista éste proceso.

Punto de Mac Burney: situado en el punto medio de la línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior del lado derecho. Es positivo cuando la compresión en éste punto produce dolor.

Signo de Blumberg: se explora explicándole primero al paciente lo que vamos a hacerle y se realiza haciendo presión de forma paulatina, para no despertar contractura, sobre el punto de Mac Burney, para luego, cuando la mano alcanza una situación profunda, soltar o levantar la mano bruscamente. Cuando aparece dolor a la descompresión se dice que existe un Blumberg positivoy es importante porque nos habla, cuando es positivo, de la existencia de reacción peritoneal.
Es una maniobra que hay que explicar detalladamente al paciente para que no nos de un falso positivo, como ocurre en la mayoría de los casos que exploramos a una paciente sin avisarle de lo que vamos a hacer. Esto se le explicaría de la siguiente manera: ahora voy a apretarte en ésta zona poco a poco para no despertarte dolor y luego cuando suelte la mano te fijas si te duele o no. Si duele, (no hará falta que lo diga porque se le verá en la expresión del rostro) el Blumberg será positivo.
Signo de Rovsing: se explora haciendo compresión relativamente brusca en la fosa ilíaca izquierda, seguida de una descompresión también brusca. Se considera positivo cuando el paciente se queja de dolor en la fosa ilíaca derecha, aproximadamente en el punto apendicular.

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