PERCUSIÓN Y PALPACIÓN HEPÁTICA.

Van encaminadas a determinar el tamaño y la conformación del hígado. Para ello comenzaremos con la percusión. Esta se realizará de abajo arriba, comenzando por la fosa ilíaca derecha hasta llegar al hipocondrio derecho. Comenzaremos colocando la mano izquierda plana, sobre la fosa ilíaca derecha, sin presionar apenas, con los dedos algo separados. Percutiremos sobre la última falange de los dedos índice, medio y anular y observaremos la tonalidad resultante. Generalmente percibiremos un sonido timpánico.
Cambiando la mano de posición, subiendo hacia el hipocondrio derecho, veremos si en algún momento cambia el sonido timpánico por un sonido mate. Si es así, estamos percutiendo el borde inferior del hígado.

Cuando el hígado está aumentado de tamaño, veremos mediante la percusión del abdomen realizada de abajo arriba, o sea, yendo desde la fosa ilíaca derecha hacia el hipocondrio derecho, veremos a que altura el sonido timpánico de la percusión abdominal se hace mate. Aquí es donde teóricamente deberá estar situado el borde inferior del hígado.

La palpación o reconocimiento del reborde hepático inferior, se basa en los movimientos que hace el hígado acompañando a los movimientos respiratorios. Como sabemos, el hígado desciende unos 2 o 3 centímetros durante la inspiración y vuelve a subir igualmente durante la espiración. Aprovechando estos movimientos vamos a realizar la palpación hepática esperando tocar el reborde hepático cuando éste choque con nuestros dedos al descender con la inspiración.
Si un hígado es pequeño, aunque suba y baje con los movimientos respiratorios, no se palpa ni se percute, por estar situado debajo del reborde costal derecho.
Un hígado grande puede rebasar varios traveses de dedo por debajo del reborde costal derecho. A veces puede llegar a la pelvis.
Para confirmarlo, recurriremos a la palpación sistematizada del reborde hepático.
Para ello, se le informa al paciente de que vamos a palparle el vientre y precisamos que lo deje lo más blando o lo más relajado posible y que respire profunda y pausadamente. La mayoría de las veces hemos de enseñarle a respirar profundamente, como a nosotros nos interesa que lo haga, para esta exploración.
Luego, cuando respira como nosotros le hemos enseñado y al ritmo que queremos que lo haga, colocamos la mano plana (o ambas manos colocadas una junto a la otra) sobre la piel de la fosa ilíaca derecha, sin presionar y con la punta de los dedos dirigidas hacia el reborde costal derecho y acompañamos unos cuantos de sus movimientos respiratorios.
Aprovechando una siguiente espiración y con la mano colocada como explicamos anteriormente, vamos comprimiendo el abdomen paulatinamente hacia dentro, para no despertar contractura, y dejamos las manos apretadas hacia adentro y relativamente hundidas en el abdomen y esperamos a que el paciente inspire de nuevo.
Durante la inspiración y sin ceder en la presión, desplazamos la mano hacia arriba sin despegarnos de la pared del abdomen, unos dos o tres centímetros, desplazando la piel y el tejido celular del paciente, a modo de guante, para ver si choca algo de consistencia más dura contra las últimas falanges de los dedos de la mano que palpa.
Si no notamos nada, levantamos la mano del abdomen y colocándola unos centímetros más arriba volvemos a comprimir, en el momento en que el paciente espira de nuevo, para al mismo tiempo que dejamos la mano colocada profundamente en el abdomen, ver si ahora con la nueva inspiración, cuando vuelva a descender el reborde hepático, lo tocamos con la yema de los dedos.
Repetiremos la misma maniobra, ascendiendo unos centímetros cada vez, hasta que logremos tocar el reborde hepático o hasta que nos introduzcamos por debajo del reborde costal sin haberlo conseguido. Si se toca el reborde costal, anotaremos en la exploración a cuantos traveses de dedo estará situado el borde inferior hepático.

PALPACIÓN DEL BAZO:
El bazo de tamaño normal no se palpa generalmente. Para que se palpe es necesario que su tamaño esté aumentado unas 2 o 3 veces como suele ocurrir en el paludismo y en algunos tipos de leucemias. Por ello en la exploración de un enfermo que no presente una patología esplénica, lo normal es que no se palpe.
Para proceder a su exploración, nos colocamos de pie a la derecha del paciente, con el enfermo colocado en decúbito supino. Colocamos nuestra mano izquierda apoyada sobre la piel de la base del hemitórax izquierdo y la mano derecha la situamos a nivel del hipocondrio izquierdo.
Arrastramos nuestra mano izquierda hacia el hipocondrio izquierdo llevándonos hacia allí la piel y el tejido celular de ésta zona, con lo que en el hipocondrio izquierdo podremos disponer de una piel laxa que nos va a servir para seguir la exploración. Al mismo tiempo, le decimos al enfermo que respire hondo para introducir nuestra mano derecha bajo el hipocondrio cuando el enfermo expulse el aire. Manteniendo las manos en ésta posición esperaremos a que realice una nueva inspiración para ver si cuando el bazo baje, ( y el bazo baja unos 2-3 centímetros con la inspiración), tocamos el polo inferior del bazo.
Repetiremos dicha maniobra advirtiéndole al enfermo que relaje el vientre, e introduciremos con cierta precaución , para no despertar defensa, la mano derecha por debajo del hipocondrio, para ver si tocamos el bazo.
Un error bastante frecuente en la palpación esplénica es buscar el bazo en una situación demasiado anterior. Hemos de buscarlo bastante posterior en el hipocondrio izquierdo para poder palparlo cuando esperamos que el bazo no sea demasiado grande.

INVESTIGACIÓN DE SI EXISTE ASCITIS:
Cuando nos encontremos con un paciente que presenta un abdomen distendido, con una historia de enolismo o de hepatopatía y con red colateral superficial, hemos de comprobar la existencia de ascitis.
Para entender esta maniobra, nos imaginaremos el abdómen como si fuese una botella a medio llenar de agua, tapada y tumbada sobre un a mesa. El aire se va arriba y el líquido queda depositado abajo, cerca de la superficie de la mesa. Si hacemos rodar la botella siempre seguirá el líquido abajo y el aire arriba. Esto es lo que vamos a intentar comprobar en el paciente.
Para ello colocaremos al paciente en decúbito supino (si no lo estaba ya) y procederemos, primero a la palpación abdominal superficial para luego hacer una percusión del abdomen.
En el centro del abdomen obtendremos una percusión timpánica (aire). Nos vamos desplazando con la percusión poco a poco desde el ombligo hacia ambos flancos, primero hacia el derecho, hasta que notemos que el sonido timpánico se haga mate. Repetimos la maniobra hasta que sepamos con exactitud donde tiene lugar el cambio de timpánico a mate y ahí hacemos una señal (podemos señalarlo con bolígrafo).
A continuación le decimos al paciente que se ponga en decúbito lateral izquierdo con lo que el aire se irá entonces al flanco derecho. Colocando la mano izquierda en la señal que habíamos fijado y percutiendo sobre ella veremos si el sonido ha cambiado de mate (que era anteriormente) a timpánico ahora. Si esto es así, no existen dudas de la existencia de una ascitis.
Si sigue siendo mate, no podemos asegurar la existencia de ascitis; la matidez puede deberse a la existencia de acúmulo de grasa a éste nivel.
Lo mismo podemos hacer repitiendo la exploración desde el ombligo hacia el flanco izquierdo.

DELIMITACIÓN DE LA VEJIGA URINARIA :

Existen muchos casos en los que se hace necesario delimitar la vejiga urinaria para ver si ella es la causa de las molestias que presenta el paciente. Tal es el caso del paciente que nos dice que no puede orinar por una hipertrofia prostática o el de aquellas pacientes largo tiempo encamadas que hacen un cuadro de pseudo oclusión intestinal por una vejiga distendida que no vacía bien e impide el vaciamiento rectal. Otras veces puede simular una masa intra-abdominal.
Para ver si existe una vejiga distendida nos valemos de la percusión abdominal, como veremos a continuación.
Con la mano izquierda colocada sobre el abdómen, se comienza percutiendo desde la región umbilical o algo por encima y desde ahí vamos bajando a medida que percutimos hacia el hipogastrio .En el momento que el sonido timpánico abdominal se hace mate, señalamos mentalmente los límites. Repetimos la percusión hasta establecer el contorno superior de la vejiga.
Igualmente podemos hacer comenzando la percusión en el hipogastrio y desde allí ir ascendiendo radialmente hasta que el sonido mate de la vejiga distendida pasa a timpánico. Es a este nivel donde se encuentra el contorno o el límite superior vesical.

PALPACIÓN RENAL:
Los riñones cuando tienen un tamaño normal y están en su situación normal no suelen palparse. Para palparlos es necesario que estén aumentados de tamaño o que estén descendidos (ptosis renal).
Para realizar su palpación colocamos al paciente en decúbito supino y nos sentamos en el borde de la cama, a la derecha del paciente.
Para palpar el riñón derecho, colocamos nuestra mano izquierda por debajo del cuerpo del paciente, en el vértice del ángulo formado entre la columna y el reborde costal posterior derecho, y nuestra mano derecha por delante del abdomen, algo por debajo del reborde costal anterior, en el punto exactamente perpendicular a donde tenemos colocada la mano izquierda. Ordenándole al paciente que respire hondo y pausadamente, vamos presionando paulatinamente con la mano derecha para ver si en algún momento y coincidiendo con la inspiración ( que es cuando baja el riñón) llegamos a tocar el polo inferior del riñón derecho entre nuestras manos.
Para palpar el riñón izquierdo, si seguimos colocados a la derecha del paciente, nos ponemos de pié y colocamos nuestra mano derecha por detrás dela espalda del paciente, en el vértice del ángulo formado entre la columna y el reborde costal posterior izquierdo y la mano derecha por delante, perpendicularmente a donde tenemos colocada la mano derecha. Haciendo las mismas recomendaciones al paciente, intentamos tocar el polo inferior del riñón izquierdo.