En la ANAMNESIS: preguntaremos al paciente, con expresiones que se entiendan, si se ahoga o le falta el aire, si sufre de bronquitis frecuentes, si padece de TOS y las características de la misma, si EXPECTORA, y si ha tenido HEMOPTISIS.
A la INSPECCIÓN veremos si se trata de un tórax SIMÉTRICO o ASIMETRICO. Observaremos si las excursiones respiratorias son normales y el número de respiraciones por minuto (normalmente unas 16) y si tiene o no, disnea (sensación de falta de aire), taquipnea (cuando aumenta el número de respiraciones por minuto) o polipnea (cuando las respiraciones son mas profundas de lo normal).
Igualmente nos fijaremos en la amplitud de los espacios intercostales, que estarán ensanchados en el enfisema, con las costillas horizontalizadas y con poca movilidad durante la inspiración; es como si el tórax estuviese insuflado y fijado en inspiración.
Veremos igualmente la sincronía de ambos hemitórax durante los movimientos respiratorios, pues hay casos de desincronía, como ocurre en las neumonías, en las cuales existe un pequeño retraso del hemitórax afecto, que tiene menos motilidad.
Podemos objetivar, como en los casos de raquitismo, abultamiento de las articulaciones condro-costales (rosario raquítico). Nos encontraremos con casos en los que la mitad inferior del esternón, o algo menos, está hundido hacia abajo y adentro (tórax de zapatero); a veces es tan exagerada esta deformación, que da lugar a alteraciones respiratorias importantes.
Otras veces podemos observar pacientes en los que el esternón está dirigido hacia delante, como ocurre con el tórax en quilla, propio de los estados raquíticos.
La PERCUSIÓN del tórax es importante en algunos casos, por lo que hemos de dominar la técnica para realizarla. Para ello con el enfermo en decúbito supino se coloca la mano izquierda plana sobre el tórax de forma que la yema de los dedos se encuentre situada en los espacios intercostales. Se despega la palma de la mano de la pared torácica, de forma que sea solamente la última falange de los dedos índice medio y anular las que queden en contacto íntimo con la pared del tórax, bien solidarizadas con él. Con la última falange del dedo medio de la mano derecha se va golpeando a modo de martillo sobre las últimas falanges de los dedos (no sobre las uñas) colocados sobre el tórax y vamos percibiendo el ruido que resulta de tal percusión. El ruido que percibimos al percutir un pulmón normal recibe el nombre de “claro pulmonar”.
Para realizar bien esta técnica y habituarnos a reconocer dicho sonido, practicaremos varias veces con sujetos jóvenes normales y sanos.
La percusión es aconsejable hacerla simultánea y simétricamente en ambos hemitórax de forma alternativa. Así, si percutimos los 3º, 4º y 5º espacios intercostales derechos, cambiaremos la mano y percutiremos luego los 3º, 4º y 5º espacios izquierdos. Así sucesivamente iremos percutiendo ambos hemitórax de arriba abajo.
A la percusión, aparece un sonido más timpánico o agudo cuando existe hiperaireación (caso del enfisema y en la inspiración forzada de los sujetos sanos) y obtendremos un sonido más mate en las condensaciones pulmonares. Se obtendrá un ruido muy mate y breve (sin sonoridad) cuando existe un derrame pleural.
A continuación pasaremos a la AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX.
Aquí, lo mismo que se hacía en la percusión, se irá colocando el fonendoscopio en lugares simétricos y de forma alternativa en ambos hemitórax , pidiéndole al paciente que respire profundamente y con la boca abierta, haciendo el menos ruido posible. Nos quedaremos en cada sitio por lo menos el tiempo que tarda el paciente en realizar dos inspiraciones. Vamos comparando mentalmente el ruido que se va escuchando en cada lugar con el que se ausculta en el lado simétrico del otro hemitórax y vamos viendo si existen diferencias.
Igualmente, habremos de auscultar a pacientes normales, hasta que sepamos percibir el sonido pulmonar normal, llamado -- murmullo vesicular--.
Si existe un derrame pleural, desaparece el murmullo vesicular y hay silencio auscultatorio y matidez a la percusión en la base pulmonar.
Aparte existen y podemos encontrarnos con otros ruidos patológicos entre los que se encuentran:
Estertores: son ruidos más bruscos y desagradables, que revelan secreciones u obstáculos en las vías respiratorias. Distinguiremos entre ellos dos tipos, los secos y los húmedos.
1 .-los estertores Secos, se originan en los bronquios gruesos debidos a tumefacciones de la mucosa o por mucosidades, percibiéndose en los dos tiempos de la respiración. También dentro de estos distinguimos dos tipos:
a) Roncus: de tono más bajo y más ronco.
b) Sibilancias: de tonalidad más aguda o alta, se perciben a modo de silbidos y se producen en los bronquios finos.
2 .- los estertores Húmedos, se originan en el límite bronco- alveolar y están producidos por el estallido de burbujas del líquido (pus, mucosidades o sangre) contenido en los bronquios finos o en los alvéolos tras el paso del aire. También dentro de los estertores húmedos podemos distinguir dos tipos.
a) Subcrepitantes: de carácter fino, alveolares e inspiratorios.
b) Crepitantes: son más gruesos, y se oyen tanto en la inspiración como en la espiración, aunque son más intensos en la inspiración. Pueden compararse al ruido que se percibe restregando un mechón de cabello cerca de la oreja. Suelen percibirse en la primera fase de la neumonía por ejemplo.
Otros ruidos perceptibles a la auscultación son los Roces pleurales:
Como su nombre indica son de origen pleural y debidos a la presencia de exudados fibrinosos entre las hojas pleurales. Se oyen en la inspiración y en la espiración. Se perciben muy próximos al oído y no se modifican con la tos, yendo acompañados de dolores torácicos.
Auscultación de la voz hablada: cuando hay indemnidad pulmonar, durante la auscultación mientras al paciente habla, solo se oye un rumor vago, confuso e ininteligible.
Por el contrario, cuando existe infiltración o condensación pulmonar, se trasmite claramente la voz del paciente (es lo que se llama pectoriloquia).
Cuando existe un derrame pleural se transmite perfectamente la voz cuchicheada (es lo que se llama pectoriloquia áfona).
AUSCULTACIÓN CARDÍACA.:
En la auscultación cardíaca existen dos tonos, la sístole o primer tono y la diástole o segundo tono.
El primer tono está constituido por la contracción de ambos ventrículos, el cierre de las válvulas mitral y tricúspide y la apertura de las sigmoideas aórticas y pulmonares teniendo lugar el paso de la sangre a la aorta y pulmonares. El cierre de las válvulas aurículo-ventriculares y la apertura de las sigmoideas aórticas y pulmonares, cuando son normales no suelen ser audibles. Es un tono de carácter muscular.
El segundo tono está formado por la contracción de las aurículas, que no suele ser audible, y principalmente por el cierre de las sigmoideas aórticas y pulmonares que son la causa fundamental de éste tono. Es un tono preferentemente valvular. Aunque aquí se da también la apertura de las válvulas mitral y tricúspide con paso de la sangre a los ventrículos, esto es también poco importante en la génesis de dicho tono.
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Tradicionalmente suelen auscultarse cuatro focos o lugares estratégicos en donde so oyen mejor cada uno de los latidos cardíacos, aunque todos los tonos del corazón se oigan indistintamente en toda la región precordial. Cada vez que nos situamos en un foco, prestaremos atención primero al primer tono, luego al segundo y luego a los silencios, prescindiendo de los demás ruidos, de forma que le saquemos el máximo provecho a la auscultación, analizando en cada uno de los focos cada uno de los ruidos y de los silencios.
Estos focos reciben el nombre del tono que mejor se oye en ése lugar y son:
foco mitral : situado en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel donde se palpa el latido de la punta, Aquí se oye muy claramente el primer tono que corresponde a la contracción del ventrículo izquierdo y al ruido de cierre de la válvula mitral, transmitido a través de la pared del ventrículo izquierdo. Normalmente, el cierre de una válvula mitral normal es inaudible, pero puede ser oído en casos patológicos y traducirse por un desdoblamiento del primer tono.
foco tricúspide : situado en la base del apéndice xifoides. Es donde se oye mejor el primer tono correspondiente a la contracción del ventrículo derecho y al ruido de cierre de la válvula tricúspide, transmitido por la pared del ventrículo derecho.
foco aórtico : está situado en el segundo espacio intercostal derecho, a nivel del borde para esternal derecho. Aquí se oye muy bien el segundo tono, formado por la contracción de las aurículas(que no se oye en casos normales) y cierre de las sigmoideas aórticas. Deben buscarse aquí los soplos sistólicos de estenosis aórtica y el soplo diastólico de insuficiencia aórtica
foco pulmonar : situado en el segundo espacio intercostal izquierdo a nivel para esternal. Aquí se oye mejor el segundo tono constituido por la contracción de la aurícula (que no suele ser audible) y cierre de las válvulas sigmoideas pulmonares. Deben buscarse aquí el soplo sistólico de la estenosis pulmonar y el soplo diastólico de insuficiencia pulmonar.
La auscultación cardíaca la haremos con el enfermo sentado o en decúbito supino y nos fijaremos además de los tonos explorados en los focos descritos, en el número de pulsaciones por minuto, en si éstas son rítmicas o existen tonos que alteran el ritmo (extrasístoles) y prestaremos atención a los ruidos anormales como pueden ser los soplos (motivados por el cierre o apertura incompleta de las válvulas cardíacas).
Se llaman soplos sistólicos a aquellos que se producen entre el primero y segundo tono. Un soplo será diastólico cuando se produce entre el segundo tono y el primer tono del ciclo siguiente.
Si los soplos son sistólicos (los que se producen entre el primero y segundo tono), corresponderán a insuficiencia de las válvulas mitral o tricúspide o a estenosis de las válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares.
Si los soplos son diastólicos, corresponderán a insuficiencia de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares.
Como es sabido, el primer tono es más fuerte que el segundo. Cuando el primer tono está debilitado, pensaremos en debilidad del miocardio. Los dos tonos débiles pueden aparecer tanto en individuos obesos o enfisematosos así como también en la pericarditis constrictiva o con derrame.
