lunes, 14 de noviembre de 2011

HERNIA TRANSEPIPLOICA

Bajo el nombre  de hernias internas se agrupan una serie de cuadros oclusivos que pueden tener una presentación clínica diferente, pero tienen en común  la existencia de un orificio intraperitoneal, a cuyo nivel puede estrangularse el intestino. Forman un grupo de hernias de presentación bastante infrecuente.
Dentro del grupo de las hernias internas, la hernia transepiploica, que más adelante explicaremos, representa solamente el cinco por ciento de todas las hernias internas; por ello constituyen un tipo de hernias de observación excepcional, que suele presentarse en la edad adulta.Reciben este nombre porque el orificio intraperitoneal que hace de cuello herniario o de anillo de estrangulación, en el cual queda atrapado el intestino delgado, es un ojal del epiplon, generalmente el epiplon mayor.
En cuanto  a la etilogía de la formación de un orificio epiploico se han mencionado, con frecuencia, tres orígenes:
1 --  traumático (antecedentes de herida abdominal punzante o contusa, aumentos bruscos de la presión abdominal).
2 --  inflamatorio (epiploitis).

Merced a estos procesos y a las propiedades del epiplon, se producirían pegaduras entre éste y el órgano intra-abdominal lesionado; como consecuencia de ello ciertas zonas  del epiplon, fijas  mediante este mecanismo a otros órganos intraabdominales, quedarían a merced de que un aumento de presión intra-abdominal contribuyera a que cualquier asa del delgado pueda producir su ruptura, originando un ojal epiploico.  
3 --  el origen congénito ( durante el desarrollo embriológico) también ha sido señalado por distintos autores.

El motivo de traer aquí a colación este cuadro, de presentación tan enormemente infrecuente, no es otro que hacer pensar  al médico, especialmente al cirujano, en esta eventualidad, cuando se enfrente con un paciente aquejado de un proceso oclusivo de origen incierto o de difícil diagnóstico. Lo que más puede enseñarnos, a propósito de este cuadro, será resumir un caso clínico extraido de mi experiencia profesional en el Hospital Virgen Macarena de Sevilla.

 Paciente varón de 62 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, sin haber sufrido intervención quirúrgica alguna con anterioridad; en él fueron ocurriendo una serie de acontecimientos en el devenir de esta situación clínica que iremos relatando:
Gozando hasta ese momento de plena salud, comenzó de forma repentina con un dolor de localización periumbilical e hipogástrica de relativa intensidad, de carácter continuo, acompañado de exacerbaciones cólicas, que no se le irradiaba a ninguna otra localización y le provocaba sensación subjetiva de abombamiento abdominal. Al cabo de unas horas con estos síntomas le apareció sensación nauseosa seguida de vómitos, primero alimentarios y luego biliosos; le siguieron a ello, las molestias propias a una cierta distensión abdominal y una cerrazón distal, quejándose de que no obraba ni ventoseaba.
La exploración clínica en lo que respecta a cabeza, cuello, aparato respiratorio, circulatorio y extremidades, fue normal. Su abdomen denotaba, a la inspección, una moderada distensión de predominio centro-abdominal, después de asegurarnos que él no tenía con anterioridad tanto vientre. En su palpación encontramos discreta defensa y contractura, sin objetivar masa palpable; a la percusión existía un timpanismo generalizado y a la auscultación un considerable peristaltismo de lucha, con gran cantidad de ruidos hidroaéreos.
Su estudio analítico  en cuanto a fórmula y recuento leucocitario, glucemia, uremia, amilasemia y proteinas totales, así como en lo relativo a hemograma y tiempos de hemorragia y coagulación, fue normal.
A continuación le practicamos una radiología simple de abdomen en bipedestación, cuya imagen exponemos en la Figura 1.



   Figura 1. Se aprecian bastantes niveles hidroaéreos  e imagen propia de una oclusión de intestino delgado.

Con el diagnóstico clínico y radiológico de oclusión intestinal, hablamos con el paciente y con su familia exponiéndole la necesidad de una intervención quirúrgica; en ella nos encontramos con lo que se sospechaba tras la exploración clínica y la radiología simple de abdómen: una oclusión de intestino delgado, cuyo anillo herniario era un ojal  del epiplon mayor. El asa atrapada estaba situada  a unos cuarenta centímetros antes de llegar a la válvula de Bauhin y tenía una extensión de unos treinta centímetros, con signos evidentes de isquemia. La distensión del intestino delgado anterior a la oclusión era igualmente muy manifiesta. Reducida la herniación, evidenciamos un orificio de unos dos centímetros de diámetro  en el epiplon, a través del cual se había introducido el asa.


















Figura 2.  Asa necrosada e intestino delgado proximal distendido.




Como el trozo de intestino afectado (Figura 2 y Figura 3)  mostraba signos inequívocos de ser irrecuperable se procedió a su extirpación a nivel de tejido sano con posterior reconstrucción de la continuidad digestiva mediante anastomosis termino terminal manual a monoplano, con puntos sueltos. El ojal epiploico se cerró, igualmente, a puntos sueltos y se revisó el resto del epiplon con la idea de cerrar cualquier otro ojal que existiera.



 



 Figura 3. Asa necrótica emergiendo del ojal epiploico.

 

 
COMENTARIOS
Revisando la literatura hemos observado que, en varios casos, esta patología se había presentado en sujetos que habían sido intervenidos quirúrgicamente con anterioridad; esto nos lleva a pensar en su posible origen yatrogénico y a recomendar, por tanto, un exquisito trato del epiplon en todas nuestras manipulaciones, así como su revisión y su consiguiente reparación, si fuera el caso, antes de proceder al cierre de la cavidad abdominal.   
Hemos de considerar a la vista de lo expuesto recientemente que cuando se realiza una intervención abdominal y después de ella  queda una lesión en la pared intestinal (microscópica o  macroscópica) o aparece    una pequeña fuga de contenido intestinal en el curso del postoperatorio, el epiplon, dotado de propiedades especiales y debido a que existen en él abundantes células madre,  por efecto de la quimiotaxis o de cualquier otro estímulo, acude a la zona afectada y pegándose a ella va a formar un verdadero tapón, sellando el defecto y contribuyendo a su reparación; por ello, para que aparezcan fijaciones entre el epiplon y algún otro órgano, no es necesario que lo lesionemos durante el acto quirúrgico sino que a veces son la consecuencia del papel protector que  el epiplon posee, soslayando algún defecto o contingencia surgida en el postoperatorio.