HERNIA INGUINAL INDIRECTA (O EXTERNA).

Estas hernias son las que siguen el trayecto del cordón, por eso se llaman indirectas. Siguen un camino no directo, de dentro a fuera, sino que van desde el orificio inguinal profundo al interior del músculo cremáster y pueden llegar al escroto acompañando a los elementos del cordón. Se llaman externas, porque su cuello está situado por fuera del los vasos epigástricos profundos y están ubicadas, por ende, en una posición más externa, en relación a la línea media, que las hernias directas, cuyo cuello se localiza por dentro de los vasos epigástricos profundos.
Es importante saber donde están situados los vasos epigástricos con relación al cuello del saco herniario para no lesionarlos en el momento de su liberación y así evitar un sangrado molesto o un hematoma de consideración.
La incisión cutánea igual que en la hernia directa descrita, se realiza siguiendo una dirección casi paralela al pliegue inguinal aunque algo menos inclinada, que sería paralela a la dirección del las fibras del oblicuo mayor. Deberá estar situada a unos tres centímetros por dentro del pliegue inguinal. Su longitud será de unos 6-10 centímetros y su extremo inferior sobrepasará unos centímetros el orificio inguinal externo o superficial, en dirección al escroto.
Después de seccionar el tejido celular subcutáneo y ligar las dos venas gruesas situadas a nivel de su ángulo interno, abriremos la aponeurosis del oblicuo mayor, en la dirección de sus fibras y en toda la extensión de la herida, hasta escindir completamente el anillo inguinal superficial, situado en su extremo inferior. Al separar los bordes y la cara inferior de esta aponeurosis ya seccionada de los tejidos situados debajo de la misma, penetramos en un nuevo plano en donde nos encontramos las siguientes estructuras: Figura IV

-- por fuera, el ligamento inguinal o ligamento de Poupart, que terminaremos de separar de la aponeurosis del oblicuo mayor con el dedo índice, hasta observar con claridad el ligamento inguinal en toda su longitud, desde su extremo externo hasta la espina del pubis.
--en el centro, el músculo cremáster (violeta) junto con la túnica vaginal, rodeando los elementos del cordón y el saco de estas hernias.
--por dentro, el tendón conjunto (rojo) o reborde muscular formado por los músculos oblicuos del abdomen (el oblicuo menor y transverso respectivamente).
Veremos igualmente el nervio abdominogenital mayor, que situado en el ángulo superior de la herida recorre la cara superior del oblicuo mayor. Hay que cuidar no lesionarlo ni incluirlo en un punto de sutura, porque esto generaría en el postoperatorio fuertes neuralgias.
En las grandes hernias indirectas la masa herniaria sale por el orificio inguinal interno o profundo y recorre la región inguinal por dentro de la túnica vaginal común junto con los elementos del cordón saliendo finalmente a través del orificio inguinal externo, llegando al escroto.
En las hernias pequeñas, el saco herniario sale a través del orificio inguinal interno pero se queda dentro del cremáster, sin llegar al escroto, como se ve en las Figuras IV y V.
Para realizar el tratamiento de este tipo de hernias se hace necesario seccionar las fibras del cremáster y la túnica vaginal común.
Comenzaremos separando, en el ángulo inferior de la herida, el cordón con todo su contenido (elementos del cordón y saco herniario juntos) de los tejidos subyacentes. Para ello, mediante disección roma, penetraremos con el dedo índice desde la vertiente externa del cordón e iremos abriendo el espacio situado entre el cordón y la fascia situada por debajo. Una vez despegado e independizado el cordón, lo rodearemos, con un drenaje de penrose o con una gasa húmeda enrollada, del resto de tejidos subyacentes. Figura V.

Seguidamente, cirujano y ayudante, tomando con sus pinzas un lugar de la cara superior del cremáster, lo elevarán y lo seccionarán en un punto, cuidando no lesionar las estructuras subyacentes. Una vez abierto el cremáster, se completará su apertura en ambos sentidos y en toda su longitud, para poner de manifiesto, disecar y separar el saco herniario de los elementos del cordón. Figura VI.


Esto se hará, unas veces por disección roma con el dedo rodeado por una gasa y otras mediante disección cortante. Primero localizaremos el borde libre del saco herniario que se tomará con dos pinzas de Köcher y se irá avanzando en su disección, si es posible sin abrirlo, hasta conseguir la total liberación del saco hasta tener independizado en toda su circunferencia el cuello del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno. Hay que tener cuidado de no lesionar los vasos epigástricos inferiores que caminan rodeando el cuello del saco herniario para posteriormente a la cara posterior de músculo recto. Figura VII

Una vez disecado y separado el saco herniario de los elementos del cordón, se procederá a su apertura y a reintroducir en la cavidad peritoneal las asas intestinales contenidas en el saco. Luego se dará un punto de transfixión a nivel del cuello del saco con hilo irreabsorbible mirando muy mucho de no lesionar ningún asa y se anudará doblemente, procurando no aprisionar en esta sutura estructura alguna que no sea la pared del saco. Figura VIII.

Se seccionará a continuación el saco redundante, a uno o dos centímetros de dicha ligadura, y se reintroducirá dentro de la cavidad abdominal, directamente o colocando un cilindro de prolene (tapón de Gilbert) con lo que habremos completado el tratamiento del saco herniario. Posteriormente procederemos al cierre de la pared posterior de la región inguinal mediante la colocación de una malla de prolene, tal como aparece en la Figura 9 y de la forma que describiremos a continuación.

La malla la podemos tallar a la medida de la región inguinal del paciente recortándola de un cuadrado de malla de prolene, y obteniendo una figura de forma ovoidea del tamaño de la zona a ocluir.
La fijaremos primero por su extremo inferior mediante un punto de prolene, a nivel de la espina del pubis, rozando con la aguja dicha estructura, pero sin penetrar en el hueso. Luego de colocar la malla por debajo del cordón y de lo que queda del cremáster, seguiremos fijándola hacia arriba por ambos lados. Por su lado externo al ligamento de Poupart o ligamento inguinal y por su lado interno al tendón conjunto, mediante puntos separados, también de prolene.
Al llegar al orificio inguinal profundo, por donde sale el cordón como sabemos, le damos un corte longitudinal a la malla, desde su borde superior hasta sobrepasar la salida del cordón y rodearemos la salida del cordón a su salida por dicho orificio inguinal con estos dos brazos resultantes de la malla, a modo de corbata. Comprobaremos que el cordón sale con holgura a través de esta incisión, y solidarizaremos estas dos ramas entre sí, por encima del mismo mediante un punto de prolene, que podremos fijar si lo deseamos al tendón conjunto, mediante un punto transfixiante.
No nos queda más que dejar el cordón sobre la malla y cerrar la aponeurosis del oblícuo mayor, el tejido celular subcutáneo y la piel.