COMENTARIOS A LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER

A propósito de las peticiones que se me hacen en mi blog para que hable del tema, expondré algunas de mis reflexiones.

Recientemente he conocido de primera mano el caso de un paciente operado de cáncer, al que un médico oncólogo le comunicó en una de sus revisiones, que tenía metástasis en el hígado. Aquella información la tuvo siempre tan presente que transformó su carácter; desde entonces hasta que falleció, pasó de ser un hombre jovial al que le gustaba vivir y disfrutar hasta de las cosas más sencillas, a ser una persona abatida y triste. Cualquier motivo  era bueno para desencadenar su llanto, lo mismo si recibía noticias agradables que cuando era  objeto de algún gesto cariñoso de sus hijos o de sus nietos, como cuando advertía la presencia de algún síntoma o dolencia que le recordaban su enfermedad.

A continuación voy a transcribiros un retazo del capítulo de un libro que estoy escribiendo, en el que los personajes abordan este problema, con el que los médicos nos hemos de enfrentar con tanta  frecuencia. 

Así es como hablaban los actores, médicos de un hospital, cuando en un descanso de su guardia, casualmente, afrontaron el tema:

-  ¿No eres partidario de contarles a tus pacientes toda la verdad de su enfermedad? – comentó el doctor Sánchez –

-  Procuro comunicarles la verdad, pero cuando conocerla puede hacerles mucho daño, se la disfrazo un poco. — le respondió el doctor Vargas –  Si a este hombre del que hablaba con el doctor Puente, le hubiese dicho que padece un cáncer de estómago tan evolucionado que tiene muy poca solución, con seguridad que se va llorando a su casa y ni se opera ni nada, con lo que sus posibilidades de curación hubieren finalizado.

Todos sabemos que algún día habremos de morir – continuaba Vargas –  pero cuando esa idea nos pasa por la mente en algún momento, nuestro cerebro, en cuestión de segundos, se encarga de desecharla; es que no queremos ni pensarlo. Por eso, nunca oso anunciarle a nadie lo que puede quedarle de vida; primero, porque no estamos capacitados para hacer ese pronóstico con cierta seguridad y, segundo, porque temo provocarle con ello un daño tremendo. 

Suponte que a nosotros nos anunciaran, fundadamente, que vamos a morir en breve; con toda seguridad que se nos alteraría nuestra forma de vida y nuestro comportamiento, hasta un punto que no podemos ni siquiera imaginar.

-- Tiene “tela” que alguien te diga, que tienes un cáncer. – dijo el doctor Tejero –

-- Eso es una tragedia. Sé, por comentarios de algunos de mis pacientes, que a todo el que le han dado esa terrible noticia recuerda con toda nitidez el momento y la forma en que se lo dijeron, la cara del médico que les informó y el tono con el que se lo comunicaron; podéis tener la seguridad de que esas palabras y ese instante, no lo olvidarán mientras vivan. – contestó Vargas – 

Estoy de acuerdo en que el paciente debe saber lo que tiene, para que consienta someterse a una operación o acepte un molesto tratamiento, con vistas a su curación pero…, el problema serio, es saber si el médico debe, o no debe, comunicarle a un paciente ansioso, débil y necesitado de una esperanza razonable, de que no disponemos para él de un tratamiento curativo. – prosiguió Vargas – ¿Creéis que debemos decirle a alguien  que no hay un tratamiento capaz de modificar su fatal evolución? ¿Pensáis que hemos de comunicarle esa tremenda noticia? ¿Conseguiremos algo positivo con ello? – preguntó Vargas, mirando a sus interlocutores – Parece que estoy viendo la expresión de miedo y desesperación de esa gente cuando están oyendo, lo que puede ser para ellos, su sentencia de muerte. Me los imagino llorando por por dentro, pensando en ellos mismos y en sus familiares.

-- Es duro tener que informar a cualquiera de una cosa así. Nosotros, los “traumas”, nos vemos menos veces que vosotros en ese dilema. – comentó el “Igualito”, médico residente de trauma –

-- No me explico por qué se ha puesto de moda, por parte de algunos médicos, los oncólogos sobre todo, el decirle al enfermo “la verdad” con toda su crudeza, y hasta las probabilidades porcentuales de curación de que disponen, sin reparar en las consecuencias de que tan fría y despiadada información va a desencadenar en el paciente. – añadió el “Alemán” –

-- ¿Si ese médico tuviera que comunicarle esa noticia a uno de sus padres, o a su hermana menor, o a una hija suya, lo haría?, ¿Les diría “toda la verdad”?, o se la guardaría para sí, sufriendo en silencio. – seguía comentando el cirujano Vargas, que parecía que había comido lengua, aquel día –

No sabemos el futuro de nadie, aunque creamos estar seguros de conocerlo.

Recuerdo un caso,  y puede que alguno de vosotros lo conozca también, que data de cuando yo estaba haciendo la especialidad; se trataba de una paciente a la que operó el doctor Lago y en la que estuve de ayudante. La operación consistió, dados los hallazgos operatorios, en un abrir y cerrar, después de tomar varios trozos de su hígado que mandamos a analizar a Anatomía Patológica. El resultado de los análisis fue de carcinoma de hígado (un hepato carcinoma).

 Después de muchos días ingresada, cuando yo, que era el médico que la atendía a diario, pensaba que el desenlace final iba a producirse de un momento a otro, hablé con su familia y le preparé una ambulancia para que se la llevaran a casa. ¿Sabéis qué pasó?..., que, al cabo de muchos años, la vi en un pasillo de este hospital a donde había acudido por mareos. ¿Podéis creerlo?

-- ¡Qué barbaridad! Nunca hubiera podido imaginar un desenlace así. – alternó Puente –

-- Hace unos días – prosiguió Vargas – me contaron el caso de una chica joven, que padecía un cáncer de ovario con un hígado lleno de metástasis, que fue remitida por su médico a un cirujano compañero nuestro. Cuando éste colega me estaba contando que no sabía cómo iba a planteárselo a la chica, llegaba un oncólogo que, enterándose de lo que estábamos hablando, respondió con suficiencia: ¡tranquilos, conozco el caso y he sido yo, precisamente, quien la he informado, a ella y a su madre que la acompañaba!

-- ¿Qué fue lo que les dijo? – preguntó el doctor Sánchez muy interesado –

-- Pues que, cuando la chica sentada delante de él, le preguntó: ¿me curaré doctor?, él le contestó: ¡no, hija!, ¡no te curarás, estarás mucho tiempo con nosotros, pero no te vas a curar!

-- Hijo de puta, ahí tenemos el ejemplo de un corazón caritativo, uno de esos que está por encima del bien y del mal. – respondió el doctor Sánchez, malhumorado – ¿Os imagináis como se quedaría esa pobre criatura? Parece que estoy viendo su cara. ¡Cuánto daño pueden hacer unas palabras como esas!

-- ¿Y la madre, que estaba a su lado?... ¿Qué sentiría esa pobre mujer mirando a su hija? Es como si le hubiesen dado una puñalada. – añadió el “Alemán” –

-- ¿Y todo para qué? ¿Qué de positivo tiene que una persona conozca que no hay nada que hacer por ella y que ha de resignarse con su mala suerte? Porque, eso, es lo mismo que si te dicen que te vayas despidiendo de todo. – argumentó Vargas, de nuevo –

-- A propósito, yo recuerdo a un médico que, delante de mí y con todo el desparpajo del mundo, le dijo a un paciente: ¡nada chico, que tienes un cáncer!, ¡qué le vamos a hacer!, y..., fíjate, cuando a los pocos años se enteró que él padecía aquella misma enfermedad, se vino abajo y no duró ni dos meses; todo ese tiempo estuvo sumido en una gran depresión, haciéndole la vida imposible a su familia con sus malos modos y sus respuestas destempladas. Como que cuando a uno le toca… – comentó el doctor Díaz –

-- En la mayoría de los casos, lo que se consigue dando  tan horrible noticia a un enfermo, sobre todo cuando aún está en condiciones físicas aceptables, es hundirle en la más profunda desesperación y aumentar su sufrimiento. – añadió el doctor Vargas –

-- Claro, porque si está preso de dolores o lleno de molestias él será el primero que desee irse al otro barrio, pero en los demás casos, aunque no podamos brindarle una curación, es nuestra obligación procurar elevarle su tono vital de la manera que sea. No podemos decirle que se va a curar, eso no, pero sí, que si sigue el tratamiento tiene posibilidades. Si le ofrecemos alguna esperanza de curación, aunque sea remota, el tiempo que le quede de vida tendrá para él mucho más aliciente que si le decimos que no luche, que es para nada. – alternó el doctor Díaz –

-- Está comprobado que el cerebro siempre está dispuesto a dejarse engañar, para para ayudarnos a conseguir una mayor supervivencia, el máximo objetivo de todos nosotros; así es como funciona en estos casos nuestro instinto de conservación y pen aras de eso, en multitud de ocasiones, falsea nuestras percepciones y trata de que nos animemos en las situaciones graves; cuando sufrimos una enfermedad importante que pone en peligro nuestra integridad, con nada que nos digan, nuestro cerebro es capaz de transformar los síntomas que percibimos, para darnos de ellos una explicación mucho más trivial. – añadió el Alemán –

-- Por eso, cuando le proporcionamos a un paciente una información cercana a la realidad pero algo sesgada, quitándole importancia y gravedad al asunto y ofreciéndole una salida, actuamos como si le administrásemos un placebo; y eso, que es lo que hacemos en otras muchas ocasiones en medicina, no es algo negativo. Sabemos que con el placebo se estimulan ciertas regiones de la corteza cerebral, activándose la producción de dopamina, sustancia responsable de la aparición de sentimientos agradables y placenteros, tan necesitados como están de ellos, estos pacientes.

Cierto es, que la acción del placebo está determinada por factores muy personales propios del individuo en cuestión, y por el poder de sugestión de la persona que lo suministra; pero en el caso que estamos hablando, no hay una persona más fiable para el paciente que el médico, en el que ha depositado toda su confianza.

Contrariamente a eso, cuando a una persona se le administra un placebo, y se le advierte que esa sustancia no tiene nada de especial para que se cure, puede aparecer lo que conocemos como el "efecto nocevo”, o sea, hacerle daño su administración; es lo que sucede cuando le notificamos a un enfermo que no hay nada que lo salve, que actuamos produciéndole el efecto “nocevo”, le hacemos daño y contribuimos a acelerar su final, impidiendo que se pongan en marcha mecanismos defensivos, puesto que en la depresión psíquica se produce una disminución de la actividad citotóxica de las células N.T. (Natural Killer) las que matan a las células tumorales, y se activa el sistema ACTH–cortisol, lo que produce inmunosupresión.

Si alguien nos pudiera asegurar de forma fehaciente que nos queda poco tiempo de vida..., ¿miraríamos a nuestros hijo de la misma manera?, ¿creéis que tendríamos ganas de hacer algo positivo?, ¿ya, para qué?, diríamos...

Una regla algo más segura para errar lo menos posible en la información que debemos facilitar al paciente es ponernos en contacto, antes de comunicárselo al sujeto, con algunos de sus familiares más cercanos, aquellos que más lo quieran, los que mejor lo conozcan y que convivan con él; para que ellos nos digan lo que el paciente sabe de su enfermedad, lo que importa que el paciente conozca y cual sería el momento y la forma más adecuada de comunicárselo; así tendremos un mejor punto de vista para suministrarle la información que más le convenga y nos aseguramos que el familiar conozca la explicación que le hemos dado; así se evitarán ciertas dudas cuando se susciten preguntas en la convivencia entre ambos.

Algunos dirán que esa no es la verdad y que con eso engañamos al enfermo. Yo les digo a los que eso argumentan que si el paciente no nos exige una mayor y más profunda explicación sus motivos tendrá; hasta ahora, en toda mi vida profesional, sólo ha habido un paciente que me haya obligado a decirle toda la verdad de su padecimiento. Los demás, creyeron a pies juntillas lo que le dijimos, sin preguntar nada y sin pedir aclaración alguna. Por algo será.  – concluyó Vargas –

-- Nosotros pensamos igual que tú, que el paciente debe tener una esperanza razonable en su curación para que se sienta alentado y positivamente estimulado. – contestó afirmativamente el “Alemán” –

LA COLECISTITIS AGUDA COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO

Antes de comenzar a hablar de este proceso haremos un pequeño recuerdo de la colelitiasis puesto que, en la mayoría de los casos, la colecistitis aguda ocurre en el devenir de una colelitiasis mantenida a lo largo de los años, aunque en algunas ocasiones no se haya constatado la presencia de cálculos.

De cómo se  desarrolla la colelitiasis y por qué es una cuestión aún pendiente de esclarecer en su totalidad y de aceptar por todos. Como sabemos, la bilis producida en el hígado, que se almacena en la vesícula biliar durante los periodos interdigestivos, contiene entre sus componentes sales biliares, fosfolípidos (lecitina) y colesterol. Se cree que cuando la proporción entre las cantidades de algunas de estas sustancias se altera, se puede pasar de una solución insaturada (como es la bilis normal) a otra saturada, donde precipiten elementos sólidos.

Las condiciones que se precisan para que aparezcan cálculos en la vesícula son variadas  y entre ellas destacan:

- la escasez de coloides protectores en el contenido biliar.

- el aumento de la concentración de colesterol en la bilis vesicular que puede condicionar la formación de cálculos de esta sustancia; las concreciones sólidas más frecuentes encontradas en la vesícula son de colesterol.

- la reducción en la proporción de sales biliares.

- cuando está alterada la función de la vesícula y ésta no se vacía adecuadamente (v.gr. con la edad o tras infecciones repetidas).

Algunas de estas circunstancias se dan con más frecuencia:

- en el sexo femenino (¿por acción de los estrógenos?, como sucede durante el embarazo, en donde se ha comprobado un aumento de los niveles de colesterol y una disminución de la motilidad vesicular.

- en la obesidad, en la que se ha objetivado un aumento de colesterol en la bilis hepática, probablemente secundario al incremento en la ingesta de sustancias ricas en  colesterol o por aumento de  lipoproteínas de baja densidad (LDL y VLDL) que, como sabemos, tienen la capacidad de fijar y transportar muchas moléculas de colesterol; igualmente cuando existe un aumento de la trigliceridemia. 

- en la edad avanzada, seguramente en relación con una alteración de la funcionalidad vesicular, que quizás tenga que ver con la deficiencia de la enzima 7-alfa- hidroxilasa, que ocurre con frecuencia en la ancianidad.

- en la diabetes, en relación con más altos niveles de triglicéridos en sangre.

De entre los factores que pueden influir en la aparición de una colecistitis aguda, destacaremos, como uno de los primeros acontecimientos que tienen lugar, en el acontecer de esta patología, la impactación de un cálculo en el bacinete pélvico o en la desembocadura del cístico, que deja la vesícula excluida. En segundo lugar, merced a la fácil proliferación de algunos gérmenes (escherichia coli, enterococus, klebsiella y enterobacter, como los más frecuentes) que con bastante frecuencia contiene el líquido biliar y que han llegado allí por contigüidad desde el tracto digestivo, se producen una serie de hechos que pueden ser determinantes. 

No está demostrado que la sola acción de un cálculo enclavado en el cuello vesicular y la infección consecuente a la proliferación de estos gérmenes, sean los únicos factores determinantes de la aparición de este cuadro; en mi Tesis Doctoral, que versó sobre Carcinogénesis Vesicular Experimental, realizada en conejos, pude comprobar que la ligadura del cístico,  que dejaba una vesícula excluida al igual que lo hace un cálculo enclavado en el cuello vesicular, no desembocaba en una colecistitis aguda sino, en ocasiones, en una vesícula en porcelana. Igualmente, en las colecistitis agudas que aparecen en los pacientes sometidos a ayuno prolongado y sometidos a terapia intensiva, se ha comprobado la presencia de cálculos en menos del 10% de los casos. Por ello es obvio pensar que, además de estos factores, han de existir otros mecanismos contribuyentes.

Es bien conocido que las lecitinas (fosfolípidos) aumentan la capacidad de las sales biliares para solubilizar el colesterol. Se piensa que la fosfolipasas A1 y A2 (asociadas con variadas afecciones inflamatorias) existentes en la pared vesicular, se excretan hacia la luz vesicular, a consecuencia de la irritación parietal que produce el cálculo impactado,  y allí actúan sobre las lecitinas para convertirlas en lisolecitinas, sustancias que han sido usadas experimentalmente como irritantes de la pared vesicular.

Otro de los agentes barajados en la etiología de la colecistitis aguda son las prostaglandinas (I2 y E2), involucradas en la contracción vesicular y en la mayor excreción de líquidos hacia la luz del órgano; estas se han encontrado incrementadas en animales de experimentación, con valores de unas cuatro veces por encima de la normalidad; se ha verificado, igualmente, que los inhibidores de las prostaglandinas alivian el cólico biliar y reducen la presión vesicular intraluminal.

La suma de todos estos factores mencionados, junto con otros no bien conocidos todavía, mantienen y aumentan la inflamación de las paredes vesiculares produciendo un aumento del grosor de sus paredes y un trasvase de líquidos a su interior, que contribuyen a aumentar su distensión. La inflamación de las paredes vesiculares con el edema consiguiente junto con el aumento del volumen vesicular, dan como resultado una compresión de los vasos sanguíneos y linfáticos del órgano, tras lo cual aparece un aumento del edema, por falta de drenaje linfático, y una disminución de su aporte sanguíneo. Si estas condiciones persisten o se agravan, en el transcurso de las horas se producirá una anoxia parietal con la consiguiente necrosis y ulterior perforación.

 CLÍNICA.

El cuadro típico suele comenzar bruscamente con dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y epigastrio, que puede irradiarse al hombro derecho y al flanco derecho, de duración mayor que el cólico hepático y de más intensidad; la persistencia del dolor  por un tiempo superior a las cuatro horas nos hará pensar que no se trata de un simple cólico biliar, sino que está progresando a una entidad mucho más grave como es la colecistitis aguda,  sobre todo si se acompaña de fiebre, náuseas y vómitos.

En la Historia clínica podremos constatar que el paciente ha sufrido, con anterioridad, cólicos hepáticos de presentación preferentemente nocturnos y cuya aparición, unas horas después de la ingesta, está en la mayoría de las ocasiones en relación con ciertas transgresiones dietéticas (alimentos grasos, fritos, chocolate). Estos dolores que en un principio son de carácter cólico, pueden irse transformando en un intenso malestar de tipo continuo, otra señal de que el cuadro está empeorando. Esta afección se da con más frecuencia en mujeres de edades avanzadas; un tercio de los pacientes que la sufren suelen ser diabéticos y con cálculos en la vesícula biliar; en este tipo de enfermos la evolución hacia cuadros complicativos es más rápida y frecuente que en pacientes no diabéticos.

En la EXPLORACIÓN FÍSICA nos encontramos con un paciente febril y taquicárdico, con aspecto de gravedad, inmóvil en su lecho, debido a que conoce que el dolor que sufre se incrementa con los movimientos. Los intentos de exploración abdominal, acentuarán sus molestias, por lo que hay que efectuarla con sumo cuidado, procurando no realizar manipulaciones bruscas.

Efectuaremos la palpación del hipocondrio derecho; en ella nos encontraremos con defensa voluntaria e involuntaria y contractura localizada (véase en éste bloc la entrada en la que se describe la Exploración Abdominal).

Intentaremos la palpación del fondo de la vesícula biliar, que suele estar situado cerca del vértice del ángulo que forman el borde externo del músculo recto derecho y el reborde costal del mismo lado que, junto con la clínica descrita, es un signo patognomónico de este proceso.

Antes de proceder a ello hemos de convencer al paciente de que la palpación es necesaria para llegar al diagnóstico y que con ella procuraremos hacerle el menor daño posible.

Sentados en el borde derecho de la cama, con el paciente lo más relajado posible, colocaremos nuestra mano derecha en su fosa ilíaca derecha con los dedos dirigidos al reborde costal e iremos haciendo una palpación superficial; con la mano plana intimamente apoyada sobre la piel del paciente la desplazaremos unos centímetros en sentido ascendente, hacia el hipocondrio derecho, en un intento de percibir las estructuras más profundas, intentando tocar con la yema de los dedos el fondo de vesicular. Si no lo conseguimos  levantamos la mano y la colocamos unos centímetros más arriba, algo más cerca del hipocondrio derecho, y repetimos la misma acción. Si tocamos la vesícula, notaremos bajo los dedos la sensación de palpar una masa dura, del tamaño de una pera, bien delimitada, al tiempo que el paciente puede reaccionar con ciertas manifestaciones de dolor.

   

En el EXÁMEN DE LABORATORIO, nos encontraremos con leucocitosis elevada, generalmente por encima de 12.500 leucocitos/mm cúbico y desviación a la izquierda (predominio muy marcado de cayados y segmentados), hiperalbuminemia moderada, que puede acompañarse de discreta elevación de la bilirrubina, de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas (hechos no tan frecuentes en las colecistitis no complicadas).

Haciendo un inciso, recuerdo mis primeros tiempos de cirujano; entonces no disponíamos de otros medios diagnósticos que la historia clínica detallada, la exploración física y una analítica de sangre en la que figuraban, únicamente, la fórmula y recuento leucocitario, el número de hematíes, la cifra de hemoglobina, los tiempos de hemorragia y coagulación y el grupo sanguíneo. Una radiografía simple de abdomen y otra de tórax era lo más que podíamos obtener. Con esas pocas cosas había que afinar todo lo posible; en ese contexto, la historia clínica y la exploración física bien hechas cobraban el máximo protagonismo.

Había que extremar la observación del paciente para obtener de ella todos los datos posibles; es lo que entonces se llamaba el “ojo clínico” del cirujano, ese “algo especial” que completaba e integraba  los detalles que obteníamos del paciente (aspecto externo, fiebre, dolor, sensación de gravedad…) con los resultados analíticos  y exploratorios. Todos estos hallazgos unidos a la experiencia adquirida, poniendo nuestros cinco sentidos en lo que hacíamos, era lo que nos permitía hacer un diagnóstico acertado y saber cuándo llegaba el momento oportuno de la intervención.

De ello ha transcurrido mucho tiempo y de hace bastantes años disponemos de buenos y abundantes medios de ayuda diagnósticos, que relataremos someramente a continuación.

ESTUDIOS DE IMAGEN:

ECOGRAFÍA:

Mediante ella podemos evidenciar las características de la vesícula, la presencia de cálculos y el grosor de las paredes vesiculares. Es indicativa de una colecistitis aguda  si se nos confirma que el espesor de la pared vesicular es mayor de 4 o 5 mm o se identifica la imagen de doble pared, datos ambos de gran especificidad.

RESONANCIA MAGNÉTICA:

Es menos sensible que los ultrasonidos en la detección del aumento del espesor de la pared vesicular, aunque algo más fidedigna en la detección de cálculos.

TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA:

No suele ser necesaria, pero puede facilitar el diagnóstico de las COMPLICACIONES de la colecistitis aguda, como puede suceder en casos de retraso en tomar una decisión quirúrgica o la tardanza en acudir al hospital,  motivos por los cuales los signos clínicos son más difíciles de valorar (como ocurre en la colecistitis enfisematosa, la colecistitis gangrenosa, la perforación vesicular, el absceso pericolecistítico, la perforación a peritoneo libre, la fítula colecisto entérica y el íleo biliar).

 

TRATAMIENTO.

 En cuanto sospechemos que se trata de una colecistitis aguda comenzaremos con el TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Cefazolina 2 gr o Ciprofoxacino y Metronidazol en pacientes alérgicos a la penicilina, como antibioterapia de elección de primera mano. Para que su efectividad sea mayor debe administrarse una dosis de antibioterapia dentro de los 30-60 minutos antes del comienzo de la intervención, con objeto de asegurarnos que la eficacia de estos sea mayor y reducir las probabilidades de infección.

Las cefalosporinas de segunda generación son más aconsejables en la colecistitis aguda (cefoxitina); otras pautas usadas en estos casos incluyen la piperacilina/tazobactán o imipenem.

La duración de la terapia antibiótica variará de unos casos a otros. Si la intervención se ha realizado con prontitud debido a un diagnóstico temprano en un enfermo sin problemas generales importantes y ha tenido lugar satisfactoriamente para el cirujano, bastará con 48 horas de tratamiento antibiótico, si no aparecen signos clínicos que aconsejen mantenerlo durante más tiempo. Si la intervención se ha diferido, o los hallazgos operatorios lo aconsejan, la duración del tratamiento dependerá de los signos y síntomas que presente el paciente o de su evolución postoperatoria.

Este tratamiento puede llegar a yugular la crisis si no está definitivamente instaurada, pero eso ocurre en un escaso número de pacientes, por lo que habremos de ir pensando en la intervención quirúrgica, ya que en muchos de los casos en los que se confía en el tratamiento médico como única solución del problema, derivan en complicaciones graves. Sólo en aquellos casos en que la intervención sea temeraria y problemática, por las circunstancias del paciente,  desistiremos del tratamiento quirúrgico. Hemos de tener en cuenta que los mejores resultados de la intervención van a estar directamente relacionados con el tiempo de evolución del cuadro, de forma que mientras más se dilate el tiempo entre el comienzo de los síntomas y la intervención, más se incrementarán las posibilidades de sufrir complicaciones y mayor será la severidad de las mismas.

A continuación prepararemos la intervención junto con el equipo de Anestesia instauraremos la PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA con heparinas de bajo peso molecular.

Informaremos a los familiares sobre el tratamiento quirúrgico a realizar, la colecistectomía, y completaremos el CONSENTIMIENTO INFORMADO.

COLECISTECTOMÍA ¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?

La respuesta no es clara, por lo menos para algunos. Para los cirujanos que practican la cirugía laparoscópica y que han tenido pocas ocasiones de practicar la colecistectomía abierta, sin duda que esta última es la más aconsejable, excepto en los casos reconocidos por ellos de: personas de mucha edad, en bastantes ocasiones cuando el sujeto es del género femenino, cuando los niveles de albúmina están en valores inferiores a 1 gr/dL, cuando el sujeto ha sido sometido a cirugía abdominal previa y en los casos urgentes (y la colecistitis aguda es uno de ellos), en los que la reconversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta se ha precisado en bastantes ocasiones.

Los factores que aconsejan la reconversión, también según ellos, se deben, a la no identificación segura de las estructuras (cístico, colédoco y cística), cuando se alarga el tiempo de la intervención, si aparece una hemorragia incontrolable laparoscópicamente y a la existencia de cambios inflamatorios o a la sospecha de procesos malignos.

 Igualmente, cuando existan serias dudas de que el paciente no va a tolerar el neumoperitoneo (por inestabilidad circulatoria o por que tenga serias restricciones ventilatorias), cuando aparezca un sangrado generalizado que haga pensar que los puntos sangrantes pueden ser mejor tratados mediante cirugía abierta; también en los casos de tener que realizar una colecistectomía en una paciente embarazada a partir del tercer trimestre de embarazo, sobretodo, a causa de la dificultad o el peligro que representaría la colocación de los accesos laparoscópicos y la tolerancia del neumoperitoneo.

En la actualidad, a pesar del mayor entrenamiento o adiestramiento de los cirujanos que realizan el tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda, existen en general niveles de complicaciones más elevadas (v.gr.: lesiones iatrogénicas de los conductos biliares) que las que se veían en las colecistitis realizadas mediante cirugía abierta; pero ahora, ocurre un hecho que puede ser paradójico, que las complicaciones por la cirugía abierta han vuelto a incrementarse, seguramente, y esto no lo dicen los que defienden la colecistectomía laparoscópica, porque se reserva la cirugía abierta, en muchas ocasiones, para los casos más complicados y desesperados y porque los cirujanos, actualmente, están menos duchos en la colecistectomía abierta que antaño.

Hay muchos centros, en los que las colecistectomías se realizan casi  siempre por vía laparoscópica desde que apareció esta técnica; en otros, se practican por vía abierta solamente las colecistectomías de urgencia y, en otros, en fin, quizás menos dotados económicamente, o por ostentar la jefatura del servicio una persona enemiga de aprender y enseñar la técnica laparoscópica, todas se ejecutan por vía abierta.

La vía, ha de elegirla el cirujano, no de acuerdo a sus preferencias personales, sino teniendo en cuenta las circunstancias del paciente y pensando, en cada caso, darle la mejor solución a su problema.

Cierto es que en la mayoría de los casos el cirujano elegirá la vía que mejor conozca  y por ende, a los residentes de cirugía, hay que enseñarles a practicar ambas vías con la debida soltura de forma que conozcan las posibilidades de cada una de ellas, para que en cada caso sepan y puedan elegir el procedimiento más idóneo.