ABDOMEN AGUDO.

Es un síndrome que se caracteriza por la aparición repentina de un dolor abdominal llamativo, junto a otra serie de síntomas y signos, tanto locales como generales, que requieren el ingreso urgente en un centro hospitalario para determinar su etiología y realizar su adecuado tratamiento en el menor tiempo posible.
Además del dolor abdominal, que es su síntoma principal, el paciente que lo sufre suele presentar malestar general, postración, náuseas, vómitos, fiebre o febrícula, facies de sufrimiento, angustia, etc.
Es característico de este síndrome el que requiera para su curación la colaboración relativamente precoz (en 24-48 horas), del cirujano, sin la cual puede peligrar la vida del paciente. De ahí la necesidad de obtener su diagnóstico con celeridad.
El abdomen agudo puede deberse a distintas causas, que el médico de urgencia ha de descubrir cuanto antes para poder instaurar así el tratamiento correcto.
En la mayoría de los casos, mientras se llega al diagnóstico, hay que instaurar un tratamiento sintomático intensivo general para atajar una serie de síntomas, que son manifiestos en el paciente, con el fin de mejorar su situación clínica y aliviarle de sus molestias.
Entre estos posibles síntomas a tratar estarán, con gran frecuencia, el dolor abdominal (que trataremos con analgesia adecuada para aliviarle pero sin enmascarar el cuadro), la deshidratación (con la reposición de líquidos vía venosa), los problemas respiratorios, la glucemia, la posible infección (con antibióticos), la fiebre, etc.
En cuanto el paciente llega a urgencias habremos de comenzar, sin pérdida de tiempo, a realizar un INTERROGATORIO EXHAUSTIVO. En el mismo, preguntaremos al paciente sobre sus antecedentes familiares y personales, sus intervenciones quirúrgicas anteriores (si las hubiere) y sus tratamientos farmacológicos.
Además, el enfermo nos relatará a ser posible con todo detalle, por orden cronológico, cada uno de los síntomas que le han ido apareciendo en el transcurso del tiempo, desde momentos anteriores al comienzo del cuadro hasta el instante actual. Una vez tengamos la cronología de los hechos, podremos ir colocando las primeras piedras para construir el diagnóstico.
Sabemos que el dolor abdominal suele presentar características distintas según la causa que lo provoca. Hay que conocer, por tanto, ante qué tipo de dolor nos estamos enfrentando.
Habremos de investigar por ello como fue el inicio del dolor (si comenzó bruscamente o de forma paulatina) y en que lugar del abdomen y a que hora del día o de la noche le comenzó, cual fue su duración y cual su intensidad, sí tenía carácter cólico y cedía a ratos o permanecía siempre con las mismas características, si se irradiaba a algún lugar del vientre, cambiaba de lugar o permanecía y permanece fijo.
Luego con la progresión del cuadro, pueden aparecer alteraciones del peristaltismo intestinal. Unas veces consistirán en una disminución de la motilidad intestinal que progresa hasta el cierre completo del tránsito intestinal, y en otras podrá presentarse un hiperperistaltismo (en los casos de íleo) en donde las asas se ven reptar durante un tiempo a través de las paredes del abdomen.
Las nauseas y los vómitos también suelen mostrarse con frecuencia en esta fase, aunque en ciertos casos de abdomen agudo puedan no presentarse.
Con posterioridad aparece defensa en la región abdominal afectada, pudiendo seguirse, si el cuadro progresa, de contractura abdominal.
Con anterioridad o en estos momentos, según el desarrollo del cuadro abdominal pueden aparecer otros síntomas generales como deshidratación, fiebre e hipertermia y si el cuadro evoluciona sin tratamiento, llegar a hipotermia y al fracaso multiorgánico.

En la mayoría de los casos, ESTE SÍNDROME ES CONSECUENCIA DE LA INSTAURACIÓN Y EVOLUCIÓN DE UNO DE LOS PROCESOS SIGUIENTES:
- apendicitis aguda,
- colecistitis aguda,
- ulcus perforado (gástrico o duodenal),
- diverticulitis aguda (de un divertículo de delgado, de un divertículo de Meckel, de una diverticulosis cólica),
- pancreatitis aguda,
- hernia estrangulada (crural, inguinal, umbilical, de una hernia interna trans-epiploica),
- de una oclusión arterial o venosa mesentérica, etc.
Otras veces se debe a la aparición de:
- un cuadro oclusivo, de etiología benigna (íleo biliar, invaginación intestinal) o maligna, localizado en una víscera hueca (intestino delgado o grueso),
- una obstrucción ureteral,
- un vólvulo intestinal (de intestino delgado o grueso),
- una volvulación gástrica,
- la rotura de un embarazo ectópico,
- la torsión de un quiste ovárico,
- al progreso de un traumatismo abdominal de cierta intensidad (rotura hepática o esplénica o traumatismo contuso de víscera hueca con evolución hacia la perforación del asa).
Como consecuencia de la evolución de cualquiera de estos procesos van aflorando los distintos signos y síntomas.
En nuestro organismo nada ocurre por azar. Así pues, en un principio, el organismo se defiende de la infección o de la posible perforación aportando al lugar donde ésta asienta un mayor aflujo de sangre y dejando esta zona en reposo para que el proceso no se extienda. Este aflujo de sangre, va a condicionar la llegada de mayor número de leucocitos y también la presencia de algunas proteínas específicas, que van intentar defendernos de la infección. Estas proteínas específicas, son entre otras, algunas prostaglandinas como la PEG2, que según estudios experimentales (Nature Neuroscience 2007; doi :10.1038/ nn1949) llega por vía sanguínea al cerebro (núcleo preòptico medio) y actúa sobre el receptor EP3, provocando la respuesta febril. Esta respuesta febril tiene dos aspectos protectores positivos, que son:
1º: que cuando la temperatura corporal aumenta unos grados, los leucocitos actúan de forma más efectiva sobre la inflamación.
2º: que la fiebre produce entre otras cosas, pérdida del apetito(que contribuye a dejar en reposo al tubo digestivo), cansancio y letargia, induciendo con ello al reposo y contribuyendo a la conservación de energía, para que el organismo al completo pueda dedicarse íntegramente a luchar contra la infección.

El dolor, tan molesto, también tiene una doble finalidad. Por un lado nos sirve para concienciarnos de la existencia de un problema al que tenemos que darle solución, y por otro, también podemos considerarlo como un síntoma defensivo, pues nos conciencia de que en esa zona no debemos tocarnos y aún ni movernos para que la infección no difunda, y que quede confinada en ese lugar, para que el organismo pueda concentrar sus potencialidades y luchar con más facilidad contra ella.
Si la infección progresa aparece la defensa abdominal, que contribuirá también a que nadie ni nada altere el reposo de la zona inflamada. Cuando sigue evolucionando, se hace manifiesta la contractura abdominal, que es un grado más elevado de la defensa abdominal. La contractura nos está diciendo: ¡cuidado! ¡en esta zona ni tocar, porque se puede diseminar la infección!

Después de haber analizado debidamente la cronología y las características de los síntomas, pasaremos a una EXPLORACIÓN CLÍNICA ADECUADA Y EXHAUSTIVA, que en la mayoría de los casos acabará encauzándonos hacia el diagnóstico del proceso que estamos analizando y que confirmaremos, si es preciso, con las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS adecuadas (fórmula y recuento leucocitario, hematocrito, estudio de coagulación, amilasemia, y glucemia). Practicaremos igualmente un electrocardiograma y radiografías de tórax (PA y L), así como radiografías de abdomen de pie, si es posible por el estado del paciente, y si no, en decúbito supino y en decúbito lateral derecho o izquierdo (según convenga) con rayo horizontal. La ecografía abdominal y la TAC cuando sean necesarias completarán su estudio.
Todo ello va a servirnos para confirmar el diagnóstico y ultimar la preparación del paciente, si es que el cuadro demanda con posterioridad un tratamiento quirúrgico. Con eso podremos instaurar el tratamiento adecuado que culminará con la curación del paciente.
Hemos de remarcar que en medicina de urgencia, el TIEMPO que empleemos en establecer un tratamiento definitivo apropiado será de suma importancia para el futuro del paciente. Se ha comprobado que, tanto la morbilidad como la mortalidad están en relación inversa con el tiempo invertido en completar el estudio y poner en práctica el tratamiento. Si esto podemos realizarlo dentro de las primeras 24 horas, tanto la morbilidad como la mortalidad se reducirán a la mitad.
Por ello, cuando estamos ante un cuadro de difícil diagnóstico no debemos contemporizar pensando que en las próximas horas aparecerán signos que nos van a confirmar el diagnóstico, sino que habremos de esforzarnos en llegar cuanto antes a la catalogación del mismo, para evitar al paciente todas complicaciones posibles.
Hay ocasiones, en las que, por la gravedad del cuadro, por su presentación repentina o porque el paciente acuda tardíamente al hospital, no podemos disponer del tiempo necesario para llegar al diagnóstico definitivo antes de que se produzca un grave deterioro del paciente. En estas situaciones, sirviéndonos de sospechas bien fundadas, habremos de realizar al paciente una laparotomía exploradora, antes de que le aparezcan alteraciones, que siendo irreversibles, puedan llevarle a un fracaso multiorgánico o dejarle con secuelas graves definitivas.

Para no extendernos más diremos que más adelante, EN ENTRADAS POSTERIORES, IREMOS PORMENORIZANDO EN CADA UNO DE LOS PROCESOS QUE DAN ORIGEN A ESTE SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO, tan importante en la vida de cualquier médico de urgencias y de cualquier cirujano.