Después de unas largas vacaciones, vamos a seguir desde donde nos quedamos. Voy a continuar con los cuadros quirúrgicos que con más frecuencia se dan, dentro del abdomen agudo quirúrgico, aunque, alteremos el orden de frecuencia de vez en cuando, debido a las peticiones de algunos de los seguidores habituales o del interés de alguno de los lectores ocasionales. Dicho esto proseguiremos.




APENDICITIS AGUDA. ABDOMEN AGUDO.


La apendicitis aguda es uno de los cuadros que con más frecuencia se asocian al abdomen agudo y como tal, su tratamiento requiere una rápida decisión. Como todo cuadro de abdomen agudo, representa una situación trágica, tanto para el paciente como para el equipo médico que le ha de hacer frente, ya que de su destreza en el diagnóstico y tratamiento, va a depender en gran parte el futuro del paciente.
En los antiguos libros de cirugía, se describía la apendicitis, según los casos, como de fácil diagnóstico y tratamiento, mientras en otras ocasiones este mismo cuadro podía convertirse en uno de los más difíciles de diagnosticar y de solucionar quirúrgicamente.
Es una dolencia de presentación frecuente, más en los individuos jóvenes. Hay distintos cuadros que pueden simularla, por lo que hay que conocerla muy bien en todas sus facetas para afinar todo lo posible en su diagnóstico.
Afortunadamente, los cuadros típicos y que acuden con prontitud a un centro quirúrgico, suelen resolverse sin dificultad. Otros casos, no tan típicos, pueden ofrecer grandes dificultades diagnósticas y por tanto retraso en su tratamiento, por lo que pueden presentar derivaciones complicativas, a veces graves y de difícil solución.
Por tanto, lo que hemos de hacer siempre es aquilatar al máximo, haciendo una buena historia y explorando al paciente repetidas veces, si es necesario, para llegar lo más pronto posible a un diagnóstico o descartar todos aquellos casos que no presenten dudas razonables. Si existen dudas razonables, siempre operar.
A todos los cirujanos, alguna vez, se nos ha escapado el mismo comentario al terminar una intervención: ¡menos mal que lo hemos operado si estar tan seguros, porque si no, no sabemos lo que habría pasado!
Por tanto, lo que tenemos que hacer es valorar exhaustivamente cada cuadro, con la idea de operar todos los que son y no dejar aparcado ninguno que, por dudoso, pueda representar con posterioridad una catástrofe.

Para ello, el cirujano ha de conocer tanto los casos de presentación típica como los de apariencia atípica, dominar al dedillo la historia natural de la enfermedad, la cronología de los síntomas y su exploración, en cada momento de su evolución, para ajustar en lo posible el diagnóstico y llevar a cabo su tratamiento lo más precozmente posible.

El interrogatorio, es lo primero que realizaremos al paciente. Haremos saber al paciente que lo que queremos saber es el relato de la película de cómo se desarrollaron los síntomas, desde su inicio.
Esta enfermedad comienza con sensación de dispepsia abdominal o sensación de disconfort, de duración variable, de minutos a horas. Luego aparecen molestias vagas en epigastrio o región periumbilical, que algunos describen como si alguna ingesta anterior les hubiese sentado mal y otros, la comparan con la sensación de tener el estómago vacío. No suele aparecer dolor epigástrico intenso.
Al poco tiempo, el paciente ve como esta molestia epigástrica o periumbilical se traslada a la fosa ilíaca derecha y cada vez se hace más intensa, fijándose en esta localización.
En este momento del interrogatorio, cuando comencemos a sospechar que podemos estar frente a un cuadro de apendicular agudo, se le puede preguntar al paciente si tiene algún familiar cercano operado de este proceso.
Hay que saber que “la apendicitis no se hereda”, pero en la misma proporción que podemos heredar el color del pelo, la estatura o el color de los ojos de nuestros predecesores, podemos heredar una conformación anatómica especial del apéndice, semejante a la de nuestros familiares, lo puede en ocasiones, condicionar cierta predisposición a padecer esta enfermedad.
A continuación puede aparecer sensación nauseosa o náuseas y vómitos propiamente dichos, que se dan, casi en el 50% de los casos. El dolor, de carácter continuo, puede hacerse más intenso y acompañarse de fiebre o más frecuentemente, febrícula (37'5 - 38ºC).
En líneas generales esta es la historia natural de este proceso.
Ahora, anotados estos datos en su historia, hemos de realizar la exploración física del paciente, para confirmarlo o descartarlo.
A propósito de la exploración de los signos apendiculares, vamos a explicar desde su comienzo como se desarrolla la apendicitis aguda e iremos viendo cómo y porqué aparecen cada uno de sus síntomas y signos.
El apéndice vermicular recibe ese nombre por su conformación anatómica. Está situado como todos sabemos en la fosa ilíaca derecha, en el extremo inferior del ciego y tiene una forma lumbricoide. Parece ser filogenéticamente un órgano atrófico, que ha perdido en muchos casos su función (se le ha atribuido por algunos un papel defensivo e immuno competente, sobretodo durante el periodo fetal). Su capa muscular (la propia del intestino grueso) se encuentra atrófica. Anatómicamente, el ciego y el apéndice poseen gran número de ganglios, que lo rodean.
El apéndice, en un momento determinado de la vida del paciente, ya sea por su conformación anatómica, por la presencia de un coprolito que obstruya su luz, y/o por la acción y proliferación de gérmenes muy patógenos allí acantonados, se convierte en su porción distal en un saco ciego donde aparece la inflamación y la infección.
Esta infección desencadena una serie de procesos primero locales y luego generales en el organismo.
En su historia natural, el organismo, en un intento de vencer la infección canaliza a este lugar un mayor aflujo de elementos formes de la sangre (vaso dilatación localizada en la zona afectada). Cuando la inflamación y la infección progresan, aparece dolor en la fosa ilíaca derecha. Este dolor conduce a la anorexia y ésta contribuye indirectamente al reposo digestivo en un intento de ayudar al organismo a superar la infección. Si el cuadro sigue su curso, aparecerá leucocitosis y fiebre, que contribuye (esta última) a que el individuo permanezca en reposo y favorece la actuación de los elementos formes sobre los gérmenes.
Si progresa la infección, el apéndice se convierte en un absceso localizado, con lo que aumentará la intensidad del dolor y aparecerán signos de defensa y contractura abdominal (como un intento desesperado por parte del organismo de proteger esta zona de agresiones exteriores).
Localmente, en la zona afecta aparece una trasudación de fibrina, procedente tanto de las capas apendiculares inflamadas como de las asas intestinales cercanas al apéndice, como respuesta a la infección, lo que facilita la adherencia de estas asas a la zona inflamada, para taponar y evitar en lo posible, aunque tan solo sea por un tiempo, la perforación apendicular.
Si el organismo no logra vencer la infección, seguirá evolucionando el proceso inflamatorio. El aumento de la tensión, por el edema de las capas apendiculares inflamadas, se traducirá en una compresión localizada de los vasos que nutren sus paredes. Ello condiciona una anoxia localizada de las capas apendiculares afectas, que va a culminar con la necrosis tisular y la posterior perforación de la pared apendicular en un punto, con la consiguiente diseminación de la infección.
En un primer momento, cuando ocurre la perforación apendicular, aparecerá hipertermia (fiebre alta y escalofríos) y posiblemente tiritona, motivadas por la bacteriemia. Si continúa la evolución del cuadro, al cabo de algunas horas, puede que incluso desaparezca el dolor (lo mismo que ocurre cuando abrimos un absceso de cualquier localización) junto con la defensa y la contractura, que ya no tienen razón de ser.
Por último, cuando el cuadro sigue evolucionando sin tratamiento, irá cediendo la fiebre por agotamiento de las defensas orgánicas, el paciente entrará en hipotermia, para llegar a un cuadro de fallo multiorgánico, que finalizará con su vida.
Hay que saber esto, para no creernos que el enfermo que hace unas horas podía tener un cuadro apendicular grave, haya mejorado súbitamente con la desaparición de los síntomas. Posiblemente, esta mejoría sujetiva y repentina pueda tener una grave significación, como hemos visto más arriba.

Ahora pasamos a describir los signos apendiculares, de los que solo describiremos los más constantes, cuya exploración se realiza de la siguiente forma:
Nos sentamos al borde derecho de la cama del paciente. Le aseguramos que no queremos despertarle dolor con nuestras maniobras, pero le aconsejamos, que si le duele nos lo comunique. A continuación comenzamos con la exploración.

a. Signo de Mac Burney. Colocando suavemente nuestra mano derecha sobre la fosa ilíaca derecha del paciente, al presionar de forma moderada con las últimas falanges de los tres dedos de la mano del explorador (índice, medio y anular) sobre esta fosa ilíaca, el enfermo se quejará de dolor. Si es así, anotaremos este signo como positivo.
b. Signo Blumberg. Hay que explicarle al paciente lo que le vamos a hacer, sin lo cual este signo carece de valor. Para explorarlo, colocamos la mano como en el caso anterior. Pero ahora vamos presionando suave y progresivamente con los tres dedos de la mano derecha, sobre la fosa ilíaca derecha del paciente, como en el signo anterior, de forma, que el paciente a penas se de cuenta de que vamos empujando hacia dentro. Llegado un momento y sin mover la mano durante unos segundos, hacemos respirar al paciente suavemente. En este momento, retiramos la mano de forma repentina. Si el paciente se queja de dolor y hace el intento de llevar su mano a la fosa ilíaca derecha, este signo se considera positivo.
c. Signo de Rovsing: si comprimiendo de forma brusca, con nuestra mano derecha sobre la fosa ilíaca izquierda del paciente, éste se queja de dolor en la fosa ilíaca derecha, este signo se considera positivo.
d. La defensa y la contractura(en este caso localizadas a la fosa ilíaca derecha, se explicaron en una entrada anterior
e. otros signos como el del Psoas, y el tacto rectal doloroso, se dan con menos frecuencia, por lo que no los describimos aquí.

Existe un signo apendicular, no descrito aún en ningún libro, que nosotros sepamos, que estuvimos explorando durante años junto al resto de signos apendiculares tradicionales. Este signo era el dermografismo aumentado en la fosa ilíaca derecha (FID), que nos pareció tan constante como el Mac Burney y que no llegamos a publicar. Ahora con mi descripción lo vamos a hacer público.
Este signo se explora de la siguiente manera: en la fosa ilíaca izquierda, con un objeto romo (por ejemplo, con el mismo bolígrafo con el que realizamos la historia, pero con la punta oculta, para no pintar al paciente), se realizan dos pasadas superficiales y paralelas, presionando de forma moderada sobre la piel. A continuación, a los pocos segundos aparecerán dos líneas rojas, debidas al dermografismo. Lo mismo, procurando hacerlo con la misma presión, lo realizamos en la fosa ilíaca derecha. Observamos a los pocos segundos en cual de las dos fosas ilíacas existe un mayor dermografismo (más rojo, más ancho y más persistente). Si, en la fosa ilíaca derecha, el dermografismo, debido a la vasodilatación localizada existente en esta zona, es bastante más vivo y duradero, el signo apendicular dermográfico se considera positivo. Si no, será negativo.

No tenemos que conformarnos con esta exploración tan somera del enfermo, sino que además de haber mirado las constantes del paciente y su temperatura (ya anotadas por su enfermera), habremos de auscultar el tórax, descubriremos totalmente su abdomen, le haremos una palpación superficial, palparemos sus orificios herniarios y tocaremos sus pulsos femorales.

Aunque la apendicitis aguda puede simular cualquier cuadro abdominal, habremos de hacer un diagnóstico diferencial con los cuadros más frecuentes que producen síntomas parecidos, como pueden ser:
1.- adenitis mesentérica (inflamación de los ganglios peri-apendiculares o peri-cecales, más en individuos muy jóvenes, dolor más difuso y fiebre más alta de 38-38´5º C),
2.- cálculo ureteral (ecografía/radiografía simple de abdomen, dolores más de tipo cólico y existencia de antecedentes),
3.- infección urinaria (se da cuando el apéndice contacta con la vejiga pero en la apendicitis no suele aparecer leucocituria y ni disuria, aunque estas pueden darse con frecuencia en algunas mujeres),
4.- enfermedad de Crohn (historia de cuadros o ingresos anteriores y clínica de diarreas en personas delgadas, más frecuentes en el sexo masculino),
5.- neoplasia cecal (en personas mayores y aparición de masa cecal antes de los tres días de la presentación del cuadro, dolor menos intenso. Cuando la tumoración aparece después de los tres días de comienzo del cuadro puede deberse a una perforación y absceso apendicular localizado),
6.- colecistitis aguda (dolor más alto, en HD, más de tipo cólico, por lo menos al principio, antecedentes de dispepsias digestivas),
7.- gastroenteritis (dolores más cólicos y diarreas, aunque un apéndice que contacte con un sigma alargado puede darlo igualmente),
8.- enfermedad pélvica inflamatoria (propia de mujeres más jóvenes muy difícil de diferenciar, existencia de cuadros anteriores),
9.- torsión de quiste de ovario (dolor más pélvico, ecografía abdominal),
10.- divertículo de Meckel (dolor más bien centroabdominal, pero que hay que resolver con la misma urgencia que la apendicitis), etc.

El tratamiento de la apendicitis aguda será la apendicectomía. Cada vez es más frecuente realizar esta intervención mediante laparoscopia, sobretodo en individuos obesos y cuando se tienen dudas diagnósticas con otros cuadros patológicos. En individuos jóvenes y delgados, o cuando el cuadro apendicular se considera pasado, puede realizarsela intervención mediante el procedimiento tradicional, que tantas vidas ha salvado.