VÓLVULO DE CIEGO

 

Con este nombre, se designa, la torsión de la primera porción del intestino grueso sobre su eje mesentérico de tal magnitud que sea capaz de originar una interrupción de la continuidad intestinal en asa cerrada (oclusión) y una estrangulación de los vasos que nutren las paredes de la porción del intestino afecta.

Esto provoca, en el paciente que lo sufre, unas alteraciones fisiopátológicas y unos signos clínicos que pueden llevarle a una situación problemática, grave, y a veces, dramática.

Es una afección poco frecuente. Se presenta en sujetos de ambos sexos, con alguna mayor predilección por el sexo masculino y con notable frecuencia en edades comprendidas entre los cuarenta y los sesenta años.

Para que ocurra la volvulación, han de reunirse, necesariamente, una serie de condiciones anatómicas y funcionales, en esta zona del colon, sin las cuales, no es posible que aparezca ésta contingencia.

Entre ellas, mencionaremos:

-  como primera y más importante, que exista un meso-ciego largo que permita la torsión, por su falta de fijación al peritoneo posterior.

         - que haya una cierta estrechez o estenosis de algún segmento del colon ascendente, o que el ángulo derecho del colon sea demasiado agudo (colon transverso en guirnalda) y fijo al plano posterior.

- que exista una válvula ileocecal continente.

- que las últimas asas del intestino delgado dispongan de un meso elongado, que le permita cierta movilidad.

Estas condiciones anatómicas, que podemos considerar como predisponentes  no indican que en el paciente que las posea haya de darse necesariamente la volvulación. Sabemos que hay aproximadamente un dieciséis por ciento de individuos con estas características anatómicas, mientras que el vólvulo de ciego es muchísimo más infrecuente.

Para que comprender como se produce aquí la volvulación podemos imaginar el ciego como un badajo de campana, en donde la última porción del intestino delgado, poco fijada al peritoneo posterior, sería la cuerda de la campana que lo mueve y el ángulo derecho del colon el lugar por donde éste se encuentra suspendido.

 Si a las causas predisponentes descritas, se añaden otros acontecimientos que pudiéramos llamar desencadenantes, es cuando puede acontecer la volvulación.

Esta causa desencadenante podría ser una ingesta copiosa, rica en materias vegetales;  tras ella que se podrían producir en el colon gran cantidad de gases (por la fermentación de los alimentos) y de heces (por la abundancia en fibras irreabsorbibles), que ocasionarían una gran distensión del ciego.

Tras ello, se desencadenaría un hiperperistaltismo en esa región del intestino, en un intento de conseguir la progresión de heces y gases, hacia tramos más distales del colon.

Si esto ocurre en una persona con una válvula ileocecal continente (que  impide el retroceso las sustancias contenidas en el ciego) con una estrechez del ángulo hepático del colon (que dificultaría su vaciamiento) y con una cierta laxitud de los mesos del ciego, se podría producir la volvulación de esta porción del intestino alrededor de su eje vertical (hacia la derecha o hacia la izquierda).

Esta torsión, cuando se efectúa hacia la derecha, arrastrará a la porción final del intestino delgado, que se situará  en un primer momento delante del ciego, luego a la derecha del mismo y finalmente, si continúa la rotación, por detrás.

Si la rotación se realiza hacia la izquierda, el intestino delgado distal se colocará primero detrás del ciego, en un segundo tiempo estará situado a la derecha, quedando, finalmente, por delante del mismo.

Los SÍNTOMAS CLÍNICOS y las alteraciones anatomopatológicas variarán con el grado de torsión, del intestino.

Cuando la torsión o la volvulación (retorcimiento o rotación) es incompleta aparecerán molestias abdominales moderadas, consistentes en dolores cólicos originados por el peristaltismo de lucha que se desencadena.

 Estos dolores cederán si los gases y las sustancias retenidas en éste trozo de colon pueden abrirse paso y alcanzar el colon transverso.

En los casos incompletos, mientras se resuelve la volvulación, pueden no presentarse una constipación (ausencia de heces y de gases) constatable.

Esto ocurre, aunque exista un cuadro oclusivo condicionado por la torsión incompleta del ciego, porque las ondas peristálticas intentando vaciar el contenido del ciego, no se interrumpen a la altura de la torsión del intestino, sino que continúan más allá, alcanzando las porciones intestinales más distales. De ésta forma, puede producirse la evacuación de las materias fecales contenidas en las zonas distales del colon.

Si la volvulación es completa, de 180 grados o más, a los  dolores cólicos, de violenta y repentina presentación, se añadirán otros síntomas más llamativos relativos al cuadro oclusivo que se ocasiona, y motivados, también,  por la aparición fenómenos de isquemia parietal en el asa afecta, secundarios a  la dificultad de aporte sanguíneo a sus paredes y a las alteraciones del retorno venoso, existentes en toda ésta área.

No son raros los vómitos, la constipación (falta de eliminación de heces y gases) y la presencia de un cuadro vagal.

Cuando esto ocurre, el dolor se hace contínuo, pudiendo presentarse exacerbaciones en su intensidad.

Si permanece la volvulación, se agravarán los fenómenos de isquemia, el retorno venoso quedará totalmente interrumpido, aparecerá trasudación al interior del asa afecta (que agravará la distensión), edema de pared, necrosis parietal, pudiéndose llegar, incluso, a la perforación intestinal, que permitirá, tras la masiva contaminación intra-abdominal, la presentación de un síndrome infeccioso peritoneal grave e incluso letal.

A la EXPLORACIÓN CLÍNICA encontramos en el paciente una expresión de enfermedad grave, con afectación general, quejándose de un dolor continuo e intenso y de una notable distensión abdominal, localizada en el flanco o en el hipocondrio derechos, con sonido timpánico o mate a la percusión, según las características predominantes del contenido cecal. Luego, aparecerá defensa y contractura abdominal, que traduce el sufrimiento intestinal.

El diagnóstico de sospecha podremos confirmarlo mediante un ESTUDIO RADIOLÓGICO simple, con el paciente de pie, en el que observaremos la existencia de un asa distendida a este nivel (hipocondrio derecho, vacío derecho o epigastrio, según hacia donde haya tenido lugar la volvulación), con un gran y único nivel hidro-aéreo. Podremos objetivar, igualmente, asas de intestino delgado dilatadas ocupando la fosa ilíaca derecha.

Hay que buscar la presencia de aire libre en el hipocondrio derecho, (región subdiafragmática) que nos hablaría de perforación.

Hay casos en que la masa cecal puede ocupar el hipocondrio derecho, lo que puede inducirnos a pensar, cuando vemos el estudio radiológico, en una dilatación aguda de estómago. Podemos salir de dudas, colocando una sonda nasogástrica al paciente. Si no se vacía con esta maniobra, confirmaremos la volvulación del ciego.

A estas alturas, ya tendremos al paciente con una suerotepia instaurada, con la sonda nasogástrica colocada y en aspiración continua, con la analítica extraída con TP y TPT y quizás con antibioterapia y heparina de bajo peso molecular administradas.

Cuando se ratifica el diagnóstico de vólvulo completo de ciego, debemos prepararnos para realizar, el TRATAMIENTO URGENTE de esta afección, antes que la isquemia desemboque en la complicación tan temida y de tan funestas consecuencias como es la perforación colónica. Estamos, pues, ante un caso de ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO.

Aquí, no existe otro tratamiento que el quirúrgico y ha de efectuarse en cuanto se pueda, en cuanto el estado del paciente lo permita. Con él, hemos de intentar resolver el cuadro oclusivo y la estrangulación colónica.

Como todos sabemos, “no hay enfermedades, sino enfermos con enfermedades”. El médico, ha tener esto presente, antes de instaurar cualquier tratamiento, sea del tipo que sea. Este caso es uno más.

Una vez ejecutada la laparotomía, lo primero que haremos, será efectuar una REVISIÓN exhaustiva del ciego, fijándonos en el estado de sus paredes, en el aspecto de las asas de la última porción del intestino delgado y del resto del colon, para averiguar si existe alguna causa anatómica añadida que haya desencadenado o condicionado la volvulación y para determinar cual de los tratamientos, que propondremos a continuación, es el más adecuado para este paciente.

Si no existe necrosis de las paredes del ciego, ni perforación, podremos realizar lo que algunos abogaron durante algún tiempo como mejor tratamiento, la desvolvulación con la cecopexia, fijando el asa del ciego al peritoneo parietal posterior, mediante puntos sueltos o mediante una sutura continua, con hilo irreabsorbible.

 En las circunstancias actuales, este procedimiento solo debe realizarse en las volvulaciones incompletas, cuando no se objetiven, ni se sospechen, lesiones en las paredes del ciego, ni otras alteraciones anatómicas consideradas como predisponentes.

Esta es una técnica pobre,  que puede conllevar a perforaciones yatrogénicas precoces (puntos perforantes), dado el estado de sufrimiento de las paredes del ciego, adelgazadas, distendidas e isquemiadas, sobre las que se va a realizar la sutura. A  la larga, con esta técnica, no son infrecuentes las  recidivas.

El TRATAMIENTO IDEAL, en estas circunstancias, sería la HEMICOLECTOMÍA  DERECHA, con restablecimiento de la continuidad digestiva, mediante anastomosis íleo-transversa a monoplano, ya sea termino-lateral o latero-lateral, establecida en zonas indemnes del colon transverso, resecando también, si hiciera falta, el tramo de intestino delgado afecto de dilatación consecutiva al cuadro oclusivo, secundario a la volvulación.

Esta técnica se ejecuta en poco tiempo, casi en el mismo que se tarda en realizar la desvolvulación y cecopexia, y está, exenta de recidivas  y de complicaciones, cuando se efectúa con cierto cuidado.

Si, cuando intervenimos al paciente nos encontramos en las paredes del ciego (con mayor frecuencia en la zona de torsión) con zonas de necrosis  parietal o de posible perforación y, por tanto, de posible contaminación de la cavidad abdominal, nuestra actitud podría variar.

En estas circunstancias, podría, en algunos casos, ser aconsejable realizar una hemicolectomía derecha sin realizar tras ella una anastomosis primaria. Después de efectuada esta hemicolectomía lavaríamos la fosa ilíaca derecha y el hipocondrio derecho con suero tibio, en el que podremos diluir un antiséptico, para aspirar seguidamente y repetir esa acción varias veces. Con esta limpieza por arrastre, aseptizaremos en lo posible la cavidad abdominal.

 Como la anastomosis, en estas circunstancias, no se haría con garantías, exteriorizaríamos el íleon terminal (ileostomía) y el cabo proximal del colon transverso, dejando amplio drenaje de redón. En un segundo tiempo, podríamos restituir la continuidad del tubo digestivo mediante anastomosis ileo- transversa ( ya sea latero-lateral con máquina, manual latero-lateral, iso o antiperistáltica, o  termino-lateral).

Como este procedimiento ostenta una elevada morbilidad, hemos de pensar en él, solamente, cuando nos parezca de todo punto imprudente y arriesgado realizar una anastomosis primaria.

Mientras nos sea posible, hemos de realizar una hemicolectomía derecha y restablecer la continuidad digestiva mediante anastomosis ileo- transversa. Esta será la técnica de elección.