INFECCIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO

 En general, las infecciones quirúrgicas, aunque menos frecuentes y graves que antaño, siguen pesando sobre el quehacer quirúrgico diario; en no pocos casos ponen en peligro la vida del paciente y hacen dispararse los gastos farmacéuticos, con el aumento de la estancia media hospitalaria y las medidas necesarias a poner en práctica para paliar sus efectos.

En nuestros días, con la adecuada preparación preoperatoria del paciente,  con la perfecta esterilización del material quirúrgico, con una anestesia apropiada  a cada caso que le permite al cirujano trabajar con una mayor comodidad  y,  gracias además a una técnica depurada por parte del cirujano, a la antibioterapia preoperatoria (cuando ésta está indicada), y de las demás medidas de que disponemos en el arsenal terapéutico,  el porcentaje de infecciones quirúrgicas han disminuido en número y en gravedad, si las comparamos con las fechas en que nosotros comenzamos a remar en el mar de la cirugía.

Recuerdo una anécdota que me ocurrió hace ya muchos años; cuando habíamos terminado una larga intervención quirúrgica y estábamos rellenando la hoja operatoria, cansados, pero satisfechos de nuestro trabajo, asomó por allí la cabeza de uno de los componentes de la Sala de Esterilización, para decirnos en tono de advertencia: “tenga usted cuidado Doctor, porque el instrumental no está muy estéril”.

¡Ya está operado el paciente! ¿Cómo que no está muy estéril? ¡O está estéril, o no lo está! – le contesté yo con evidente mal humor –

Afortunadamente, a pesar de no haber operado con un instrumental “muy estéril”, (a saber lo que entendía esa persona por ello), el paciente no desarrolló ninguna infección en el postoperatorio y fue dado de alta con satisfactorio estado general.

Una vez, a lo largo de toda mi carrera, me ocurrió algo con un paciente cuya causa nunca he podido desentrañar; deseando que a ninguno de vosotros les haya sucedido nunca una cosa parecida,  os voy a relatar el caso al que me refiero.  Operamos en una ocasión a un enfermo, que padecía una tumoración de colon derecho y, por tanto, precisó de una hemicolectomía derecha. En esta técnica, como todos sabemos,  para llevar a cabo la extirpación del colon no se precisa abrir su luz y la realización de la anastomosis, cualquiera que sea el tipo de unión por el que optemos para restablecer la continuidad digestiva (latero-lateral,  termino-lateral, etc.) puede hacerse con todas las garantías de asepsia. Todos salimos satisfechos de la intervención y así se lo hicimos saber a su familia.

Al día siguiente, cuando volvimos a ver al paciente,  mientras hablaba  con él, noté que el apósito que le cubría la herida operatoria estaba muy mojado, con tinte sonrosado en algunas zonas. Llamé a las enfermeras para que trajesen  el “carrito de curas” con todo lo necesario para revisar la herida; al descubrirla  vi “con estupor” que la laparotomía estaba totalmente abierta; la piel y el tejido celular, el plano muscular y el peritoneo,  presentaban sus bordes completamente separados; a través de dicha apertura asomaban las asas intestinales. Era como si no le hubiésemos suturado ninguno de los planos de la herida. Le rellenamos el defecto con compresas húmedas  y colocamos un apósito compresivo bien sujeto mediante esparadrapos; se lo comunicamos a la familia y con el consentimiento del paciente, que estaba totalmente lúcido, nos fuimos  directamente a quirófano.  Después de lavar la herida,  las asas intestinales y toda la cavidad abdominal, colocamos varios drenajes de redón que salían por contraapertura, hicimos un amplio Friedrich de todas las capas de la pared abdominal y efectuamos un segundo cierre, tomando todo tipo de precauciones.   ¿no sería la causa de todo ello un instrumental “poco estéril”? -- pensé yo --

Aquella frase de, “tenga cuidado Doctor, que no está muy estéril”, aunque fuera relativa a otro paciente y a otro tipo de intervención, me estuvo resonando durante toda la reoperación y la he vuelto a tener presente  cada vez que aparecía una insospechada infección postoperatoria.

  Esta nueva entrada en el blog tiene como objeto  dar unos cuantos consejos prácticos, para que los tengamos en cuenta a la hora de realizar cualquier intervención,  porque a pesar de los “adelantos” conseguidos en el terreno de la cirugía, algunas de estas infecciones siguen empañando  el buen resultado de muchas de nuestras actuaciones.

Qué mal nos sentimos cuando  a los pocos días de haber realizado una intervención, retiramos el apósito esperando ver una herida quirúrgica perfecta, con la idea de darle el alta al paciente y  nos encontramos con una incisión  de bordes enrojecidos, dolorosa al tacto, con cierta tumefacción, precedido todo ello, o no, de uno o dos días de fiebre o febrícula. Otras veces, es en el transcurso de los primeros días del postoperatorio cuando aparece la salida de un líquido purulento por uno de los drenajes.

 No puede describirse la desolación  y la frustración que le queda al cirujano cuando esto ocurre. Cuesta mucho comunicarle al paciente que no todo está bien como todos deseamos y que, debido a la existencia de una infección en la herida operatoria, precisamos retirarle algunos o todos los puntos de la misma, limpiar el lecho quirúrgico y dejar que vaya cerrando por segunda intención, con lo que van a suponerle las molestas curas diarias y el alargamiento necesario de su hospitalización.

A la hora de prevenir una infección quirúrgica, hemos de tener en cuenta  cada uno de los agentes que intervienen en ella, que son:

-- el sujeto que la sufre y su idiosincrasia (edad, nivel de salud previo a la misma, estado de sus defensas, estado  nutricional…)

-- los gérmenes, sin los cuales no existiría la infección, y

-- el cirujano, que efectúa la intervención y está presente en todas y cada una de las fases de la misma, desde antes del comienzo hasta la curación del proceso.

Cuando los gérmenes llegan al campo operatorio, por el camino que sea,  pueden ocurrir dos cosas: que se desarrolle  la infección o que no se produzca, según dominen en esta lucha  las propias defensas del organismo  frente  a la agresividad y al número de gérmenes allí presentes.

El estado de nutrición y las defensas del paciente son las que son, y  la agresividad de los gérmenes invasores también. El cirujano, por su parte, ha de intentar modificar este equilibrio en favor del paciente, mediante el seguimiento estricto de las normas de asepsia, realizando una buena técnica quirúrgica (evitando el sangrado excesivo,  efectuando una hemostasia cuidadosa y no excesiva, reduciendo en lo posible el tiempo de la intervención, no dejando áreas sin el debido y suficiente aporte sanguíneo, que puedan favorecer  la isquemia y la anoxia tisular, etc.)  y, si  puede, disminuyendo en lo posible la cantidad de gérmenes presentes en los tejidos manipulados.   

En 1992 el “US Center for Disease Control” revisó su definición de “herida infestada”, creando el concepto  de “Infección del sitio quirúrgico” (surgical site infection) como aquella infección directamente relacionada con el procedimiento quirúrgico, que tiene lugar en la incisión quirúrgica o en sus inmediaciones  y que aparece dentro de los treinta días postoperatorios. Es lo que yo llamo infección del campo quirúrgico.

Igualmente se definieron entonces tres categorías de “infección del sitio quirúrgico” (SSI):

- superficial: cuando afecta sólo la piel y el tejido celular subcutáneo.

- profunda: cuando afecta a los tejidos blandos profundos.

- órgano-cavitaria: cuando afecta a cualquier estructura anatómica que haya sido manipulada durante la intervención y que sea distinta de la incisión.

Cada una de estas localizaciones desarrolla unos síntomas distintos y peculiares en cada caso, apareciendo : dolor de distinta intensidad y localizado más o menos profundamente, según el emplazamiento y la extensión de la infección; edema y/o enrojecimiento de la herida quirúrgica y fiebre mayor de 38ºC, con posterior salida de pus a través de la incisión superficial, procedente de los tejidos superficiales o de tejidos más profundos, o a través de los drenajes  colocados en las proximidades del órgano intervenido,  que fueron exteriorizados  mediante  una incisión independiente.

Hay que tener en cuenta, que el Cirujano está presente en todos y cada uno de los momentos cruciales de la patogenia de la infección del campo quirúrgico, actuando de la siguiente manera:

-- modificando y adecuando el estado físico y nutricional del paciente, previo a la intervención.

-- realizando la técnica quirúrgica más adecuada y tratando todas las estructuras del paciente con la máxima delicadeza.

-- empleando el menor tiempo posible en la intervención.

-- eligiendo o eludiendo (según la indicación) el uso profiláctico o terapéutico de los antibióticos.

A pesar de agotar todas estas medidas y de haberlas puesto en práctica con el máximo de garantías,  puede aparecer la temida infección; el cirujano no puede saber con antelación cómo, ni donde, puede ésta aparecer. Por ello, además de tener en cuenta todo lo anterior, desde hace muchos años,  hemos querido actuar sobre una de las causas más determinantes en la aparición de la infección, como es el número de gérmenes que puedan quedar acantonados en los diferentes planos de la herida quirúrgica o en el interior de la cavidad abdominal.  Mientras menor sea el inóculo que el paciente reciba, más posibilidades tiene su organismo de combatir y salir victorioso.  

Aparte de todo lo expuesto, ¿Cómo puede contribuir el cirujano a reducir el número de gérmenes que puedan permanecer al final de nuestra actuación en el campo quirúrgico?  Esto puede conseguirse mediante el lavado sistemático de todas aquellas estructuras que hemos manipulado  durante la operación.

Para ello, antes de proceder al cierre, debemos comenzar a aislar, mediante compresas, los tejidos y órganos  sobre los que hemos intervenido para, posteriormente, proceder al lavado profuso y sistemático, con suero fisiológico, de toda la zona; al mismo tiempo, mientras nuestro ayudante va lavando a chorro toda esa área, nosotros con el aspirador funcionando y colocado en un lugar declive de las inmediaciones, iremos extrayendo todo ese líquido, fabricando  una corriente que arrastre la mayor cantidad de gérmenes, si los hubiere, de ese territorio;  por un lado vamos echando líquido a chorro, al tiempo que por el otro extremo lo vamos aspirando; de esta forma,  extraeremos la gran mayoría de gérmenes y detritus celulares que, por cualquier causa, hubieran podido acumularse; al final del lavado, secaremos cuidadosamente con compresas  los restos de suero no extraídos con el aspirador;

Una vez cerrado el peritoneo procederemos igualmente en cada uno de los planos de la herida operatoria, lavando a chorro y aspirando el líquido de lavado, de forma que arrastremos todos aquellos esfacelos o restos de tejidos desvitalizados de la herida operatoria (restos celulares o sanguíneos, grumos de grasa desprendidos del tejido celular subcutáneo, etc.)  junto con los posibles gérmenes allí existentes  y facilitando que el organismo, mediante sus defensas y el uso bien planificado de los antibióticos, pueda dar buena cuenta de ellos y, que todo finalice, con la ayuda de las “células madre” tan abundantes en el organismo, con la “restitutio ad integrum” de todas las estructuras.

Recordemos  que la gran mayoría de las “infecciones del sitio quirúrgico” o lo que es lo mismo, “las infecciones que se desarrollan en el campo quirúrgico” tienen su origen en el momento de la intervención y que muchas de ellas podían haberse evitado si, además de todas las medidas de asepsia y de la buena técnica, que son de obligado cumplimiento, hubiésemos efectuado un lavado sistemático  de “arrastre” con suero fisiológico (acompañado o no de cualquier agente antiséptico), antes de proceder al cierre de la herida, para reducir así, al mínimo, el número de gérmenes con los que el organismo habría de haberse enfrentado.

Es una actuación fácil de realizar, sin contraindicación ninguna y que los pacientes agradecerán sin duda.